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第七节 肝性脑病
一、病因
各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因。
二、临床表现
1.0期
无性格行为异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试时有轻微异常。
1.一期（前驱期）
轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。应答尚准确，但吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数天或数周，有时症状不明显，易被忽视。
2.二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为异常。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常，并多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至岀现幻觉、恐惧、狂躁。有明显的神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性，扑翼样震颤，脑电图特异性异常，不随意运动及运动失调。
3.三期（昏睡期）
昏睡，精神错乱，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性，扑翼样震颤可见，脑电图有明显异常锥体束征阳性。
4.四期（昏迷期）
神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图有明显异常。
三、实验室及其他检查
1.血氨
慢性脑病血氨增高，急性肝性脑病血氨多正常。
2.脑电图检查
节律变慢，二至三期患者出现普遍性每秒4〜7次δ波或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。
3.影像学检查
行CT或MRI检查，急性肝性脑病可发现脑水肿，慢性肝性脑病可发现不同程度的脑萎缩。
4.心理智能测验
主要用于早期肝性脑病，尤其用于轻微肝性脑病的诊断。木块图试验常与数字连接试验及数字符号试验联合，用于诊断轻微肝性脑病。
四、诊断要点
（1）有肝性脑病的诱因。
（2）精神紊乱、昏睡或昏迷。
（3）严重肝病和（或）广泛门体静脉侧支循环。
（4）有明显肝功能损害或血氨增高。
（5）有扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
五、治疗要点
（1）积极防治感染和上消化道出血，纠正电解质和酸碱平衡。
（2）减少肠内毒物的生成和吸收。
（3）促进有毒物质的代谢清除。
（4）进行对症治疗，如纠正水、电解质和酸碱失衡，保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。
（5）减少门体分流，肝移植、肝细胞移植等，肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。
六、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和精神传导有关。
①密切注意肝性脑病的早期征象，观察患者思维及认知的改变，评估患者意识障碍的程度；
②监测并记录患者血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化，定期复查血氨，肝、肾功能，电解质，如有异常，及时协助医生进行处理；
③避免应用催眠镇静药、麻醉药等药物；避免快速利尿和大量放腹水；及时处理严重的呕吐和腹泻；防止感染，防止大量输液；保持粪便通畅；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者应避免发生低血糖；
④减少饮食中蛋白质的供给量；
⑤对昏迷患者进行护理：
患者取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅，深度昏迷患者必要时作气管切开术以排痰，保证氧气的供给；
做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的患者可用生理盐水纱布覆盖眼部；保持床褥干燥、平整，定时协助患者翻身，按摩受压部位，防止压疮；
尿潴留患者给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味；给患者做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。
（2）照顾者角色紧张与患者意识障碍、照顾者缺乏有关的照顾知识以及与经济负担有关。
①正确估计照顾者所具备的应对能力，对照顾者表示关心和信任，给予情感上的支持；
②与照顾者一起讨论患者的护理，使其了解本病的特点，做好充分的心理准备；
③帮助照顾者合理安排时间，制订一个切实可行的照顾计划，将各种需要照顾的内容和方法进行讲解和示范，帮助照顾者进入角色。
2.其他护理诊断/问题
（1）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化功能障碍、限制蛋白摄入有关。
（2）活动无耐力与肝功能减退、营养摄入量不足有关。
（3）有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。
（4）知识缺乏：与缺乏预防肝性脑病的相关知识有关。
3.健康指导
（1）向患者和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，以使患者自觉避免诱发因素。
（2）嘱患者按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。
（3）使患者家属了解肝性脑病的早期征象，告诉家属要给予患者精神支持和生活照顾，帮助患者树立战胜疾病的信心。
4.预后
（1）诱因明确且易消除者（如低钾等）的预后较好。
（2）肝功能较好，门体分流术后由于进食高蛋白而引起的门体分流性脑病者预后较好。
（3）有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。
（4）暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。
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