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第八节 急性胰腺炎
一、病因与发病机制
1.病因
我国以胆道疾病为常见病因，西方国家以大量饮酒引起者多见。
2.病理
一般分为急性水肿型和急性坏死型两型。急性水肿型可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；急性坏死型可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或痿管形成。
二、临床表现
1.症状
（1）腹痛：常在暴饮暴食或酗酒后突然发生，常位于中上腹，疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛，可有阵发性加剧，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药无效。
（2）恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久并吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
（3）发热：中度以上发热，一般持续3~5天。
（4）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数患者可突然出现休克，甚至发生猝死。
（5）水、电解质及酸碱平衡紊乱。
2.体征
（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，可有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。
（2）重症急性胰腺炎：
①常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏加快，呼吸急促，血压下降；
②患者腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失；
③可出现移动性浊音，腹水多呈血性。
3.并发症
全身并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、高血糖等。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。
三、实验室及其他检查
1.白细胞计数
多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
2.淀粉酶测定
（1）血清淀粉酶一般在起病后6至12小时开始升高，48小时后开始下降，持续3〜5天，血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。出血坏死型胰腺炎血清淀粉酶值可正常或低于正常。
（2）尿淀粉酶常在发病后12至14小时开始升高，持续1〜2周逐渐恢复正常。’
3.血清脂肪酶测定
血清脂肪酶常在病后24至72小时开始升高，持续7〜10天，超过1.5U/L时有临床意义。
4.C反应蛋白（CRP）
组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。
5.其他生化检查
（1）血钙降低，低于1.5mmol/L则预后不良。
（2）暂时性血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。
（3）有血清AST、LDH增加，血清蛋白降低。
6.影像学检查
（1）腹部X线平片可见“哨兵祥”和“结肠切割征”，“哨兵祥”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，可有肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。
（2）腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像。
四、诊断要点
（1）有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史。
（2）突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛。
（3）血、尿淀粉酶显著升高，并排除其他急腹症者。
五、治疗要点
1.轻症急性胰腺炎的治疗
（1）禁食及胃肠减压。
（2）静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。
（3）腹痛剧烈者给予哌替啶止痛，抗感染，进行抑酸治疗。
2.重症急性胰腺炎的治疗
（1）禁食及胃肠减压。
（2）静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。
（3）腹痛剧烈者给予哌替啶止痛，抗感染，行抑酸治疗。
（4）抗休克，纠正水、电解质平衡紊乱。
（5）进行营养支持，一般早期采用全胃肠外营养（TPN）。
（6）减少胰液分泌、抑制胰酶活性。
3.其他治疗
中医治疗、Oddi括约肌切开术（EST）、腹腔灌洗、进行并发症的处理等。
六、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）疼痛：腹痛与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血性坏死有关。
①绝对卧床休息，协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，减轻疼痛，注意安全；
②禁食，进行胃肠减压，做好口腔护理；
③监测用药患者的情况，一旦发生情况，及时告知医生进行处理。
（2）潜在并发症：血容量不足。
①观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质；
②观察患者皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度；
③维持水、电解质平衡，防治低血容量性休克。
2.其他护理诊断/问题
（1）恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。
（2）潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、ARDS。
（3）知识缺乏：缺乏与本病有关的病因和预防知识。
3.健康指导
（1）向患者及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病发生过程，教育患者积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。
（2）指导患者及家属掌握饮食卫生知识，帮助患者养成规律进食的习惯，避免暴饮暴食，戒烟酒。
（3）如出现腹痛，待腹痛缓解后，从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。
4.预后
（1）轻症者预后良好，常在1周内恢复；重症者病情重而凶险，预后差，病死率在30%〜60%。
（2）患者年龄大，有低血压、低清蛋白血症、低氧血症、低血钙及各种并发症者则预后较差。
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