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烧伤患者的护理
烧伤是指各种热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、热蒸汽、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。
一、分类和面积估计
1.烧伤分类
（1）按烧伤深度分类：三度四分法，根据烧伤深度分为I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。I°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。
（2）按烧伤程度分类：
①轻度烧伤：Ⅱ°面积＜9%；
②中度烧伤：Ⅱ°面积为10%〜29%，或Ⅲ°面积＜10%；
③重度烧伤：烧伤总面积为30%〜49%；或Ⅲ°烧伤面积为10%〜19%；或虽然Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积不足上述比例，但已发生休克等严重并发症、吸入性烧伤、复合伤；
④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，或Ⅲ°＞20%。
2.烧伤面积估计
（1）中国九分法：将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%，适用于较大面积烧伤的评估。
（2）手掌估计法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表总面积的1%。
二、病理生理
1.急性渗出期
烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，2〜3小时最快，8小时达高峰，12〜36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。
（1）小面积浅度烧伤，体液渗出量有限，主要表现为局部水肿。
（2）烧伤面积大而深者，由于体液的渗出量大，机体不足以代偿迅速发生的体液缺失时，致有效循环血量明显下降，可发生休克。
2.急性感染期
烧伤后皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围还因血栓形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机体抗感染因子如白细胞、抗体和抗感染药物难以达到创面而不利于控制细菌的繁殖；加之严重烧伤后，机体防御能力降低，对致病菌的易感性增加，通常在休克的同时即可并发局部和全身性感染。
深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后2〜3周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一峰期。若创面处理不当或患者抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，痂下组织的菌量可达105/g，甚至更多，创面表现晦暗、污秽、腐烂，出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称为烧伤创面脓毒症。
3.修复期
（1）I°烧伤：生发层存在，再生能力强，3〜7天痊愈，脱屑，无瘢痕。
（2）浅Ⅱ°烧伤：2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ°烧伤，3〜4周愈合，可产生瘢痕。
（3）Ⅲ°烧伤或严重的深Ⅱ°烧伤：形成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。
三、临床表现
1.症状
（1）剧烈疼痛。
（2）严重烧伤后，可出现面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。
（3）大面积烧伤可出现体温升高等反应。
2.体征
（1）I°烧伤：红斑烧伤，皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，2〜3天症状消退。3〜7天愈合。
（2）浅Ⅱ°烧伤：有大小不一的水疱形成，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润、疼痛剧烈，水肿，感觉过敏，局部温度增高。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
（3）深Ⅱ°烧伤：表皮下积薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，局部温度略低。3〜4周愈合，留有瘢痕。
（4）Ⅲ°烧伤：创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树胶状栓塞的血管。
（5）吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。
四、处理原则
1.现场急救
去除致伤原因，迅速抢救危及患者生命的损伤，如大出血、窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏术。
2.抗休克
液体疗法是防治休克的主要措施。
3.处理创面
保护创面，减轻损害和疼痛；防治感染，及时封闭创面，促进愈合。
4.防治感染
（1）充分暴露创面并加强无菌管理。
（2）及时纠正休克，正确应用抗菌药。
（3）增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。
五、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者的一般情况、受伤史和既往史等；
②面、颈、口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物；判断烧伤面积、深度和程度并予以图示记录；
③创面有无污染，渗出液的量和色泽，创面焦痂的颜色及其范围，烧伤周边组织有无缘、有无红肿和压痛等；
④是否存在吸入性损伤的迹象，有无血容量不足的表现，有无全身感染的征象，是否有发生并发症的可能等；
⑤血细胞和红细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见血浆蛋白质和电解质水平异常，血气分析结果是否正常，影像学检查有无异常发现；
⑥患者和家属的心理承受能力以及对治疗及康复费用的经济承受能力。
（2）术后评估：有无感染和应激性溃疡等并发症。
2.常见护理诊断/问题
（1）有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。
（2）体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。
（3）皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。
（4）自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。
（5）营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。
（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。
3.护理措施
（1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物，促进分泌物排出，保持呼吸道通畅。鼓励患者深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
（2）吸氧。
（3）严格无菌操作，正确进行气管内吸引，给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、康蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。
（4）对呼吸机辅助呼吸进行护理和管理：
①定时吸痰；
②充分湿化气道；
③观察生命体征，若患者呼吸频率加快、节律不整、呼吸困难、氧饱和度和动脉血氧分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理；
④严格进行呼吸机管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气，熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和患者的呼吸模式；
⑤脱机后，继续给予患者吸氧，并加强对患者生命体征的观察。
（5）建立静脉输液通道，补充液体、维持有效循环，根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。
（6）抬高肢体，保持敷料清洁和干燥，加强创面护理，促进愈合。
（7）适当约束肢体，定时翻身。
（8）定期作创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药物敏感试验，合理应用广谱、高效抗菌药物及抗真菌药物，注意药物配伍，观察用药效果及不良反应。
（9）接受暴露疗法患者的病室温度宜控制在28〜32℃，相对湿度为50%〜60%。
（10）对特殊烧伤部位进行护理：
①眼部：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑闭合不全者，用油纱条覆盖，保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染；
②耳部：及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳郭受压，防止发生中耳炎或耳软骨炎；
③鼻：及时清理鼻腔内分泌物及痴皮，鼻黏膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防干燥出血；对合并感染者用庆大霉素等抗菌药物液滴鼻；
④口唇：因口唇肿胀外翻导致口腔黏膜外露者应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化，防止感染；患者进食时早期可用吸管吸食流质类饮食，进食后清洁口腔；经常用盐水或复方硼酸液等漱口或予以口腔护理；
⑤会阴部：多采用湿润暴露疗法。
（11）耐心倾听患者对意外打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对患者态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得患者的信任。
（12）耐心向患者解释病情，请有亲身经历和同样感受的康复者与患者进行交流，鼓励患
者勇于面对现实，乐观对待疾病，坚定生活信念，树立战胜疾病的信心，动员亲朋好友多与患者交谈并给予安慰，鼓励患者通过参加社交活动和工作减轻心理压力、放松精神，促进康复。
（13）指导患者以清淡、易消化的饮食为主，少量多餐；口周烧伤者可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等流质食物，由少到多，逐步给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对于经口摄入不足者，可经鼻饲给予肠内营养剂或经肠外营养补充，以保证摄入足够的营养，增强抗病能力。
（14）对感染、应激性溃疡等并发症进行观察和预防，一旦出现感染、应激性溃疡等并发症，及时进行处理。
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