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胃癌
一、病理生理和分型
1.分期和分型
（1）早期胃癌：胃癌仅局限于黏膜和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在5mm以下称微小胃癌，10mm以下称小胃癌；癌灶更小，仅在胃镜黏膜活检时诊断为胃癌，但切除后的胃标本未见癌组织，称“一点癌”。早期胃癌的形态可分为三型：
I型（隆起型），癌灶突出胃腔。
II型（浅表型），癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷；II型又分为三个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱc浅表凹陷型。
Ⅲ型（凹陷型），为较深的溃疡。此外，还有混合型（Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等）。
（2）进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。分为四型：
I型（结节型），为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；
Ⅱ型（溃疡局限型），为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶；
Ⅲ型（溃疡浸润型），为边缘模糊不清的溃疡状癌灶；
Ⅳ型（弥漫浸润型），癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃，几乎都为低分化腺癌或印戒细胞癌，恶性程度极高。
2.病理学分型
世界卫生组织于1979年提出的国际分类法将胃癌根据病理学分为：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。特殊类型的胃癌主要有腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。
3.转移途径
（1）直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。
（2）淋巴转移：胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。
（3）血行转移：常见转移至肝，其他为肺、胰、肾、骨骼等处。
（4）腹腔种植：当胃癌组织浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植于腹膜和脏器表面形成转移结节。在女性患者中可发生卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg。癌细胞广泛播散时，可形成大量癌性腹水。
二、临床表现
1.症状
（1）早期大多数胃癌多无明显症状，部分患者可有上腹隐痛、暧气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、乏力、消瘦等症状。
（2）贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感，幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现，肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。
2.体征
早期无明显体征，或仅有上腹部压痛。晚期可有胃癌扩散的表现，如左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等；晚期胃癌患者可出现消瘦、贫血、营养不良甚至恶病质等表现。
三、辅助检查
1.内镜检查
胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。可直接观察病变的部位和范围，并可直接取病变组织做病理学检查。
2.影像学检查
（1）X线钡餐检查：
①结节型胃癌表现为突向腔内的充盈缺损；
②溃疡型胃癌主要显示胃壁内龛影，黏膜集中、中断、紊乱和局部蠕动波不能通过；
③浸润型胃癌可见胃壁僵硬、蠕动波消失，呈狭窄的革袋状胃。
（2）腹部超声：主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。
3.其他检查
实验室检查等检查。
四、处理原则
1.手术治疗
（1）根治性手术：按癌肿部位整块切除胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结，并重建消化道。
（2）微创手术。
（3）姑息性切除术：用于癌肿广泛浸润并转移、不能完全切除者。
（4）短路手术：有胃空肠吻合术、食道空肠吻合术等。
2.化学疗法
常用的胃癌化疗给药途径有口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区域灌注给药等。
3.其他治疗
如放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。
五、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者有无上腹或胸骨后疼痛、暧气、反酸、食欲不振，有无呕血和黑便；有无消瘦和体重下降；
②患者的饮食喜好、生活习惯和生活与工作环境；有无吸烟史；家族中有无胃癌或其他肿瘤患者；既往有无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史；
③患者腹部有无压痛或肿块，肿块大小、质地、是否活动；有无腹胀或腹水征，有无胃癌远处转移的迹象；
④了解各项检查的结果，判断患者各脏器的功能状态和胃癌的分期等；
⑤患者对诊断的心理反应，焦虑、恐惧程度和心理承受能力，家属对患者的关心和支持程度以及家庭的经济承受能力，患者和家属对本病及其治疗、疾病发展和预后的了解和期望程度。
（2）术后评估：
①麻醉和手术方式、术中情况、术后生命体征、切口和引流情况等；
②有无早期并发症，包括术后出血、感染、吻合口瘘和梗阻，其情况如何；
③患者术后的营养情况如何。
2.常见护理诊断/问题
（1）焦虑和恐惧 与患者对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。
（2）营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关。
（3）舒适的改变 与顽固性呃逆、切口疼痛有关。
（4）潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。
3.护理措施
（1）主动与患者交谈，向患者解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励患者表达自身感受和学会自我放松的方法。
（2）鼓励家属和朋友给予患者关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
（3）对手术前后进行营养支持：
①术前营养支持：根据患者的饮食和生活习惯，合理制订食谱；给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量，必要时输血浆或全血，以改善患者的营养状况，提高其对手术的耐受性；
②术后营养支持的护理：
肠外营养支持：术后需及时输液补充患者所需的水、电解质和营养素，必要时输血清清蛋白或全血，以改善患者的营养状况，促进切口的愈合，同时应详细记录24小时出入液量，为合理输液提供依据；
早期肠内营养支持：术后早期经喂养管输注实施肠内营养支持，根据患者的个体状况，合理制订营养支持方案；
饮食护理：少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，注意少量多餐，全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次进食后需观察患者有无腹部不适。
（4）保证患者舒适：
①全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位；
②保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液；
③对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱给予镇痛药物；
④创造良好的休息环境，保证患者休息和睡眠。
（5）预防和护理并发症：
①术后出血：严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化；指导患者禁食；维持适当的胃肠减压的负压，加强对胃肠减压引流液量和颜色的观察；观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质，如有情况，及时向医生汇报；若患者术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术疗法不能有效止血或岀血量＞500ml/h时，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理；
②感染：术前应劝告吸烟者戒烟，指导患者进行有效咳嗽和深呼吸的训练；全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧；麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位；保持口腔清洁卫生，减少口腔内细菌的生长繁殖；保持腹腔引流通畅；鼓励患者定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰，以预防肺不张和坠积性肺炎等肺部并发症；术后早期协助患者行肢体的伸屈运动，预防深静脉血栓形成；
③消化道梗阻：禁食、胃肠减压、记录出入水量，维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白；对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍患者，应用促胃动力药物；加强对此类患者的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁；若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应做好手术处理的各项准备；
④吻合口瘘或残端破裂：对有幽门梗阻的患者，在禁食的基础上，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿；术前3日给患者口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁肠道；维持有效胃肠减压；注意观察患者的生命体征和腹腔引流情况；
⑤倾倒综合征：
早期倾倒综合征：指导患者通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；进餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧10〜20分钟。
晚期倾倒综合征：出现此症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。
碱性反流性胃炎：症状轻者，可指导其遵医嘱正确服用胃黏膜保护剂、促胃动力药及胆汁酸结合药物；症状严重者需完善术前准备，做好相应的心理护理和解释工作，择期行手术治疗；指导患者在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素。
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