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肠梗阻
肠梗阻是指肠内容物由于各种原因不能正常运行或通过发生障碍，是常见的外科急腹症之一。
一、病因和分类
1.依据肠梗阻发生的基本原因分类
（1）机械性肠梗阻：各种机械性原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍。
（2）动力性肠梗阻：肠壁本身无器质性病变，是神经反射或腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠内容物无法正常通行，分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。
（3）血运性肠梗阻：由于肠管局部血供障碍致肠道功能受损、肠内容物通过障碍，继而发生肠麻痹。
2.依据肠壁血运有无障碍分类
（1）单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠内容物通过受阻，同时伴有肠管血运障碍的肠梗阻。
二、病理生理
1.肠管变化
急性完全性肠梗阻，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断升高，最初可致肠壁静脉回流受阻，继而动脉血运障碍，肠管缺血坏死而破溃穿孔；痉挛性肠梗阻肠管多无明显病理变化。
2，全身性变化
（1）水、电解质、酸碱平衡失调。
（2）梗阻以上的肠腔内细菌繁殖并产生大量毒素以及肠壁血运障碍致通透性增加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，经腹膜吸收引起全身性感染或中毒。
（3）肠腔大量积气、积液引起腹内压升高、膈肌上抬，影响肺的通气及换气功能；腹内压的增高阻碍了下腔静脉血的回流，而大量体液的丧失、血液浓缩、电解质紊乱、酸碱平衡失调以及细菌的大量繁殖、毒素的释放等均可导致微循环障碍，严重者还可致多系统器官功能障碍甚至衰竭。
三、临床表现
1.症状：
（1）腹痛：
①单纯性机械性肠梗阻：阵发性腹部绞痛。疼痛发作时，患者自觉腹内有“气块”窜动，并受阻于某一部位，即梗阻部位；随着病情的进一步发展，可演变为绞窄性肠梗阻，表现为腹痛间歇期缩短、呈持续性剧烈腹痛；
②麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛；
③肠扭转所致闭袢性肠梗阻：突发性腹部持续性绞痛伴阵发性加剧。
（2）呕吐：
①肠梗阻早期：呕吐多为反射性，呕吐物以胃液及食物为主；
②高位肠梗阻：早期发生呕吐且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物、胆汁等；
③低位肠梗阻：呕吐出现较迟，且少，呕吐物呈粪样，若吐出蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻；
④麻痹性肠梗阻：呕吐呈溢出性；
⑤绞窄性肠梗阻：呕吐物为血性或棕褐色液体。
（3）腹胀：
①高位肠梗阻：腹胀较轻；
②低位肠梗阻：腹胀明显；
③闭袢性肠梗阻：腹胀多不对称；
④麻痹性肠梗阻：均匀性全腹胀。
（4）停止排便排气：
①完全性肠梗阻：停止排便排气；
②不完全性肠梗阻：多次少量排便、排气；
③绞窄性肠梗阻：排血性黏液样便。
2.体征
（1）局部：
①视诊：机械性肠梗阻常可见腹部膨隆、肠型和异常蠕动波；肠扭转时可见不对称性腹胀；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀；
②触诊：单纯性肠梗阻时腹壁较软，轻度压痛；绞窄性肠梗阻时有腹膜刺激征、压痛性包块（受绞窄的肠袢）；蛔虫性肠梗阻时常在腹中部扪及条索状团块；
③叩诊：麻痹性肠梗阻全腹呈鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；
④听诊：机械性肠梗阻者肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻者肠鸣音减弱或消失。
（2）全身：脱水体征，如皮肤弹性差、眼窝凹陷、脉细速、血压下降和心律失常等。
四、辅助检查
1.影像学检查
（1）X线检查：肠梗阻发生4〜6小时，腹部立位或侧卧位透视或摄片可见多个气液平面及胀气肠袢；空肠梗阻时，空肠黏膜的环状皱裝可显示鱼肋骨刺状改变；蛔虫堵塞者可见肠腔内成团的蛔虫体阴影；肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠管。
（2）CT检查。
2.实验室检查-
（1）血常规：肠梗阻患者出现脱水、血液浓缩时可出现血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高，而绞窄性肠梗阻多有白细胞计数和中性粒细胞比例的升高。
（2）血气分析及血生化检查：血清电解质、血尿素氮及肌酶检查出现异常或紊乱。
（3）其他：呕吐物和粪便检查见大量红细胞或潜血试验阳性时提示肠管有血运障碍。
五、处理原则
1.非手术治疗
（1）禁食、进行胃肠减压，进行支持治疗。
（2）纠正水、电解质及酸碱失衡。
（3）防治感染和中毒。
（4）积极针对病因进行治疗。
2.手术治疗
手术方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除吻合术、肠扭转或套叠复位术、短路术和肠造口术等。
六、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者的一般情况，发病前有无体位及饮食不当、饱餐后剧烈活动等诱因；腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状的初发时间、程度、是否进行性加重；呕吐物、排泄物的量及性状；既往有无腹部手术史及外伤史、各种急慢性肠道疾病史及个人卫生史等；
②腹部是否对称、胀满，是否见肠型，有无腹部压痛、程度，有无腹膜刺激征及其程度和范围；
③有无脱水或休克的征象，包括生命体征、有无眼窝凹陷、皮肤弹性降低等；
④各项检查结果是否提示水、电解质及酸碱平衡紊乱，腹部X线平片等检查有无阳性发现；
⑤患者的心理情况，有无接受手术治疗的心理准备；有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手术期的相关知识；
⑥患者的家庭、社会支持情况，包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对患者经济和心理的支持情况等。
（2）术后评估：患者有无发生腹腔内感染或肠瘘等并发症；腹腔引流管是否通畅有效，引流液的颜色、性状和量。
2.常见护理诊断/问题
（1）体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关。
（2）疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。
（3）体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关。
（4）潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连等。
3.护理措施
（1）根据患者脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划；输液期间严密观察病情变化、准确记录出入量。
（2）肠梗阻患者应禁食，给予胃肠外营养。若经治疗梗阻解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，以后逐渐过渡为半流质及普食。
（3）禁食、进行胃肠减压，进行腹部按摩。
（4）应用解痉剂，正确、合理地应用抗菌药控制感染，并观察患者在用药过程中的反应。
（5）预防和护理并发症：
①吸入性肺炎：患者呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔，并记录呕吐物的量及颜色、性状；观察患者是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状；若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药外，还应协助患者翻身、叩背、予雾化吸入，指导患者有效呼吸、咳嗽咳痰等；
②腹腔感染及肠瘘：注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生；根据患者情况合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循循序渐进的原则；观察患者术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等；
③肠粘连：协助患者翻身并活动肢体；鼓励患者尽早下床活动；患者有无再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状，一旦出现，应及时报告医生并协助处理，包括按医嘱给予患者口服液体石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备。
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