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食管癌患者的护理
一、病理和分型
以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。
1.按病理形态分型
（1）髓质型：管壁朋显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或大部，恶性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。
（2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，突向腔内，呈蘑菇样突起。
（3）溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小、形状不一，深入肌层。
（4）缩窄型（硬化型）：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早岀现阻塞症状。
2.转移途径
（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
（2）淋巴转移：
①进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相关的区域淋巴结；
②颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门；中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结。
（3）血行转移：通过血液循环向远处转移。
二、临床表现
1.早期
（1）常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。
（2）食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，常通过饮水而缓解消失。
（3）症状时轻时重，进展缓慢。
2.中晚期
（1）进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。
（2）患者逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。
（3）癌肿侵犯喉返神经者，可出现声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；食管梗阻时可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。
（4）持续胸痛或背痛为晚期症状，最后出现恶病质。中晚期患者可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。
三、辅助检查
1.影像学检查
（1）食管吞钡X线双重对比造影检查：食管黏膜皱裝紊乱、粗糙或有中断现象；充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；龛影；食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。
（2）CT、超声内镜检查（EUS）等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。
2.脱落细胞学检查
3.纤维食管镜检查
四、处理原则
1.手术治疗
2.放射疗法
（1）放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。
（2）单纯放射疗法适用于食管颈段、胸上段癌或晚期癌。
3.化学药物治疗
五、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯等；有无糖尿病、冠心病、高血压等病史；家族中有无肿瘤患者等；
②有无吞咽困难、呕吐，能否正常进食，饮食的性质等；有无疼痛，疼痛的部位和性质；是否因疼痛而影响睡眠；
③有无体重减轻；有无消瘦、贫血、脱水或衰弱；有无触及锁骨上淋巴结和肝肿块；
④依据食管吞钡X线双重对比造影、脱落细胞学检查、纤维食管镜检查、CT、超声内镜检查（EUS）等结果，以判断肿瘤的位置、有无扩散或转移；
⑤患者对疾病的认知程度，有无心理问题；患者家属对患者的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力等。
（2）术后评估：有无吻合口瘘、乳糜胸、出血、感染等并发症。
2.常见护理诊断/问题
（1）营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。
（2）体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。
（3）焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。
（4）潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血、乳糜胸等。
3.护理措施
（1）营养支持和维持水电解质平衡：
①手术前，保证患者营养素的摄入，进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；
②手术后饮食护理：术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3〜4日；禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养；术后3〜4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食；避免进食生、冷、硬的食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘；因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待3〜4日水肿消退后再继续进食；嘱患者饭后2小时内勿平卧，睡觉时将床头抬高；建议患者少食多餐，经1~2个月，症状多可缓解。
（2）心理护理：
①加强与患者及家属的沟通，仔细了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况，根据患者的具体情况，进行耐心的心理疏导；
②向患者讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合及注意事项，尽可能减轻其不良心理反应；
③为患者营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时遵医嘱使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证患者充分休息；
④争取亲属在心理、经济上的积极支持和配合，解除患者的后顾之忧。
（3）预防和护理并发症：
①预防肺部并发症：对吸烟者，术前劝其严格戒烟；指导并训练患者有效咳痰和腹式深呼吸，以减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的；对术后呼吸道进行护理；
②避免吻合口瘘和出血：
术前胃肠道准备：食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予患者分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用；术前3日改为流质饮食，术前1日禁食；对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘；拟行结肠代食管手术患者，术前3~5日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前1晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食；手术日晨常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
术后胃肠减压的护理：术后3〜4日持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出；严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6〜12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流岀大量鲜血或血性液，且患者出现烦躁、血压下降、脉搏加快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察患者病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。
结肠代食管（食管重建）术后护理：保持置于结肠祥内的减压管通畅；注意观察患者腹部体征，发现异常及时通知医生；若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救；结肠代食管后，向患者解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后能逐步缓解。
胃肠造瘘术后的护理：观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出，及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。固定用于管饲的暂时性或永久性胃造瘘管，防止脱岀或阻塞。
（4）严密观察患者病情，发现并发症及时报告医生并协助医生进行处理。
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