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肺癌患者的护理
一、病理和分类
肺癌起源于支气管黏膜上部，可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。
1.分类
（1）鳞状细胞癌（鳞癌）。
（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）。
（3）腺癌。
（4）大细胞癌。
2.转移途径
（1）直接扩散：癌肿沿支气管管壁向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。
（2）淋巴转移：常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓的交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可自腋下或主动脉旁淋巴结转移。
（3）血行转移：多发生在肺癌的晚期。癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见的转移有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
二、临床表现
1.早期
周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽；血性痰，痰中可带血点、血丝或断续地少量咯血；部分肺癌患者可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
2.晚期
除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫，侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时的征象。
（1）压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹。
（2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。
（3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
（4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性，大量积液可引起气促。
（5）癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。
（6）侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难。
（7）上叶顶部有肺癌症状。
三、辅助检查
1.胸部X线和CT检查
肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化，可见空洞。
2.痰细胞学检查
肺癌尤其是较大支气管的中央型肺癌，表面脱落的癌细胞随痰咳出，痰中可找到癌细胞。
3.支气管镜检查
诊断中心型肺癌的阳性率较高，可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可取或穿刺组织做病理学检查，亦可经支气管取肿瘤表面组织或取支气管内分泌物进行细胞学检查。
4.其他
纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸腔积液检查等。
四、处理原则
1.手术治疗
彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。
2.放射治疗
从局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理和配合化疗。
3.化学治疗
适用于分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌。
4.中医中药治疗
部分患者的症状可通过此疗法得到改善，并延长生存期。
5.免疫治疗
（1）特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后做皮下接种治疗。
（2）非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。
五、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟史、吸烟的时间和数量等；
②家庭中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤患者；
③有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无其他伴随疾病；有无咳嗽、是否为刺激性；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血、咯血，咯血的量、次数；有无疼痛，疼痛部位和性质，有无放射痛、牵射痛；有无呼吸困难；有无发绀、贫血；有无杵状指（趾）；
④有无低蛋白血症；X线胸片、CT、各种内镜及其他有关手术耐受性检查有无异常发现；
⑤患者对疾病的认知程度，对手术的顾虑和思想负担；亲属对患者的关心程度、支持力度，家庭对手术的经济承受能力。
（2）术后评估：
术后有无大出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘等并发症。
2.常见护理诊断/问题
（1）气体交换受损 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物滞留、肺换气功能降低等因素有关。
（2）营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、手术创伤等有关。
（3）焦虑与恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。
（4）潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征等。
3.护理措施
（1）改善肺泡的通气与换气功能：
①指导并劝告患者戒烟；
②保持呼吸道通畅，若有大量支气管分泌物，应先行体位引流；
③对呼吸功能失常的患者，根据需要应用机械通气治疗；
④注意口腔卫生，若有翻齿或上呼吸道感染，应先治疗，遵医嘱给予抗菌药物；
⑤指导患者手术前练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身；练习使用深呼吸训练器；介绍胸腔引流的设备，并告诉患者在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项；
⑥术后氧气吸入；观察患者的呼吸频率、幅度及节律、双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常及时通知医生予以处理；对术后带气管插管返回病房者，严密观察导管的位置，防止导管滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足；鼓励并协助患者做深呼吸及咳嗽；若患者呼吸道分泌物黏稠，应稀释痰液。
（2）纠正营养和水分：
①提供令人愉快的进餐环境和色香味齐全的均衡饮食，注意口腔清洁以促进食欲；
②伴营养不良者，可经肠内或肠外途径补充营养，以改善其营养状况；
③严格掌握输液的量和速度，防止负荷过重而导致肺水肿；记录出入液量，维持体液平衡；当患者意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水；待肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食；若患者进食后无任何不适，可改为普食，以高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食为宜，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
（3）减轻焦虑：
①给患者发问的机会，认真耐心地回答患者所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度；
②向患者及家属详细说明手术方案及手术后可能出现的问题，以及各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，让患者有充分的心理准备；
③给予患者情绪上的支持，关心、同情、体贴患者，动员亲属给患者以心理和经济方面的全力支持。
（4）预防和治疗并发症：
①观察并维持患者生命体征平稳；予以合适体位；
②鼓励患者早期下床活动，促进手臂和肩关节的运动；
③检查敷料是否干燥，有无渗血，发现异常及时通知医生；
④维持胸腔引流通畅；
⑤预防肺部感染、岀血、肺水肿及心律失常等并发症的发生。
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