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尿路结石
一、病因
1.流行病学
25〜40岁多见，男性高峰发病年龄为35岁，女性为30〜55岁。男性多于女性，男女比例约为3：1。
2.尿液因素
（1）尿液中钙、草酸或尿酸量增加。
（2）磷酸钙及磷酸镁铉结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石易在酸性尿中形成。
（3）尿量减少至尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。
（4）抑制晶体形成的物质不足。
3.泌尿系统因素
（1）机械性因素导致尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂等。
（2）泌尿系统感染时，细菌、坏死组织、脓块等均可成为结石的核心，尤其与磷酸镁铉和硫酸钙结石的形成有关。
（3）长期留置尿管、小线头等。
二、病理生理
尿路结石通常在肾和膀胱内形成，在排出过程中停留在输尿管和尿道。泌尿系各部位的结石造成梗阻，致结石以上部位积水。结石引起的梗阻大部分属不全梗阻，双侧完全梗阻时可造成无尿。较大的结石或表面粗糙的结石可损伤尿路黏膜，损伤后易合并感染。
三、临床表现
1.上尿路结石
（1）疼痛：
①结石大、移动小的肾盂、肾盏结石可引起上腹和腰部钝痛。结石活动或引起输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛。
②疼痛为刀割样阵发性绞痛，程度剧烈，时间持续几分钟至数小时不等，患者辗转不安、面色苍白、冷汗，甚至休克；可伴明显肾区叩击痛，可有恶心、呕吐等伴随症状。
（2）血尿：患者活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿。
（3）其他症状：结石引起严重肾积水时，可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿。
2.膀胱结石
（1）主要是膀胱刺激症状，如尿频、尿急和排尿终末疼痛。
（2）排尿突然中断并感疼痛，疼痛放射至阴茎头部和远端尿道，小儿常搓拉阴茎，变换体位又能继续排尿。
（3）常有终末血尿，合并感染时可出现脓尿。
3.尿道结石
表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。
四、辅助检查
1.实验室检查
（1）尿液检查：尿常规检查可有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或结晶。尿细菌培养可选择抗菌药物。
（2）血液检查：测定肾功能，血钙、磷，肌酐，碱性磷酸酶，尿酸和蛋白等。
2.影像学检查
（1）X线平片：泌尿系平片可显示结石部位及数量等，但结石过小、钙化程度不高或相对纯的尿酸结石常不显示。
（2）排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿路形态，引起结石的局部因素和肾功能改变。
（3）逆行肾盂造影：可发现X线不显影的结石，明确结石位置及双肾功能情况。
（4）B超检查：发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等。
（5）肾图：判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。
3.输尿管肾镜、膀胱镜检查
可直接观察到结石。适用于其他方法不能确诊或同时进行治疗时。
4.直肠指诊
可触及较大膀胱结石或后尿道结石。
五、处理原则
1.非手术治疗
（1）大量饮水。
（2）选择跳跃性运动可促进结石的排出。
（3）根据结石成分、生活习惯及条件适当调整饮食。
（4）应用药物治疗，如口服枸橼酸钾、碳酸氢钠、别嘌醇等。
（5）止痛治疗，常用阿托品、哌替啶。
（6）应用抗生素、中医中药。
（7）体外冲击波碎石（ESWL）。
2.手术治疗
（1）非开放手术：有输尿管镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）、腹腔镜输尿管取石等。
（2）开放手术：适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、既往非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等尿路结石患者。手术方式有输尿管切开取石术、肾盂切开或肾窦内肾盂切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、耻骨上膀胱切开取石等。
六、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者的年龄、职业、生活环境、饮食饮水习惯及特殊爱好；
②有无血尿、排尿困难、膀胱刺激症状和尿路感染的表现；
③患者的既往史和家族史，有无泌尿系梗阻、感染和异物史，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史；
④了解止痛药物、钙剂等药物的应用情况；
⑤叩痛部位；
⑥肾功能状态和营养状况，有无其他合并疾病的体征；
⑦实验室、影像学和有关手术耐受性方面的检查；
⑧患者及家属对疾病相关知识的掌握程度和对治疗的期望。
（2）术后评估：
①结石排出、尿液引流和切口愈合情况，有无尿路感染；
②尿路梗阻解除程度，肾积水和肾功能恢复情况，残余结石对泌尿系统功能的影响。
2.常见护理诊断/问题
（1）疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。
（2）排尿形态异常 结石或血块引起尿路梗阻有关。
（3）潜在并发症：血尿、感染。
3.护理措施
（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化及与生命体征的关系。
（2）发作期患者应卧床休息。
（3）指导患者采用分散注意力、深呼吸等非药物性方法缓解疼痛，不能缓解时，遵医嘱应用镇痛药物。
（4）鼓励非手术治疗的患者大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，以促进结石排出。
（5）体位：
①结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚低位，上半身抬高；
②结石位于肾下盏者碎石后取头低位；
③左肾结石取右侧卧位，右肾结石取左侧卧位，同时叩击肾区；
④碎石后应釆取患侧卧位；
⑤非开放性手术的患者经内镜钳夹碎石后，也应适当变换体位，增加排石。
（6）观察尿液内是否有结石排出。
（7）预防和护理并发症：
①观察血尿的变化情况，遵医嘱应用止血药物，肾实质切开者，应卧床休息2周，减少出血机会；
②注意患者的生命体征、尿液颜色和性状及尿液检查结果；鼓励患者多饮水；做好伤口及引流管护理，保证引流管通畅；遵医嘱应用抗菌药控制感染。
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