24考研外科护理学知识点：骨折患者护理

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骨折患者护理

第一节  概述

骨折是指骨的完整性或连续性中断。骨折可发生在任何年龄和身体的任何部位。

一、病因

1.直接暴力

外力，如敲击或撞击，直接作用于局部骨骼可导致骨折，常伴有较广泛的皮肤和软组织损伤。

2.间接暴力

骨折发生在外力作用点以外的骨骼部位，骨折部位的软组织损伤很轻微。

3.积累性劳损

肢体某一特定部位的骨骼受到长期、反复、轻微的直接或间接损伤所致的骨折，又称为疲劳性骨折。

4.骨骼疾病

骨骼疾病，如骨质疏松、骨髓炎、骨结核和骨肿瘤等导致骨质破坏，在轻微的外力作用下发生的骨折，称为病理性骨折。

二、分类

骨折分类见表4-31-l-l。

表4-31-1-1骨折分类

三、病理生理

1.血肿炎症机化期

（1）骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿，伤后6〜8小时，血肿凝结成血块。

（2）创伤可致部分软组织和骨组织坏死，引起无菌性炎性反应，炎症刺激间质细胞聚集、增生及血管形成，并向成骨细胞转化；同时亦形成肉芽组织，其内的成纤维细胞合成和分泌胶原纤维，并转化为纤维结缔组织；随着成骨细胞向骨折部位移行，形成骨的纤维连接。

2.原始骨痂形成期

（1）骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增殖，合成并分泌骨基质，骨断端形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。

（2）骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨填充于骨折断端间。随着愈合的继续，骨痂被塑造成疏松的纤维组织并转变成软骨，增生钙化形成桥梁骨痂，后者不断钙化，达到骨折的临床愈合，该过程需4~8周。

3.骨板形成塑形期

（1）原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨细胞的侵入、爬行替代并完成清除死骨和形成新骨的过程。需8~12周。

（2）骨折愈合过程有一期和二期愈合，临床上的骨折愈合过程多为二期愈合。

四、临床表现

1.全身情况

（1）休克。

（2）疼痛。

（3）发热。

2.局部

（1）骨折的一般表现：

①局部肿胀、瘀斑或出血；

②骨折部位有固定压痛；

③活动受限。

（2）骨折特有体征：以下三项为骨折的特有体征，只要出现其中之一，即可确诊。但不完全骨折、嵌插骨折时常不出现骨折特有体征。

①畸形；

②反常活动；

③骨擦音或骨擦感。

3.并发症

（1）骨筋膜室综合征：患肢持续性剧烈疼痛、进行性加重，麻木，肤色苍白；肢体活动障碍，被动活动时引起剧痛。

（2）脂肪栓塞综合征：骨折的一个严重并发症，早期表现为意识改变，系动脉血氧水平降低所致。典型表现为进行性呼吸困难、呼吸窘迫、发绀、体温升高、心率加快、血压降低、意识障碍，如烦躁、谵妄、昏迷、抽搐等症状；眼结膜下、胸部、腋下有瘀点。

（3）缺血性骨坏死和缺血性肌挛缩：可岀现爪形手或爪形足等，严重者可致残。

（4）急性骨萎缩：疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感，可出现关节僵硬。早期局部皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之出现皮温低、多汗、汗毛脱落，导致手足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫色，可达数月之久。

（5）关节僵硬：骨折和关节损伤后常见的后期并发症。

（6）损伤性骨化（骨化性肌炎）：常见于关节脱位及关节附近骨折者。

（7）创伤性关节炎：活动时关节疼痛，多见于膝、踝等负重关节。

五、辅助检查

1.影像学检查

（1）X线检查：可明确骨折的部位、类型、移位和畸形。脂肪栓塞综合征时，X线片可见多变的、进行性加重的肺部阴影。

（2）CT和MRI检查：可发现结构复杂的骨折和其他组织的损伤。

（3）骨扫描。

2.实验室检查

（1）血常规检查：骨折致大量出血患者可见血红蛋白和红细胞比容降低。

（2）血钙、磷水平：在骨折愈合阶段，血钙、磷水平常常升高。

（3）尿常规检查：脂肪栓塞综合征时，尿液中可出现脂肪球。

六、处理原则

1.现场急救

（1）骨折往往合并其他组织和器官的损伤。若发现患者呼吸困难、窒息、大岀血等，应立即就地急救。

（2）进行止血和包扎。

（3）对疑有骨折的患者，可利用夹板、木板、自身肢体等固定患者受伤的肢体。

（4）对疑有脊柱骨折的患者应尽量避免移动，搬运时应釆取滚动法或平托法，将伤员移上担架、木板或门板。

（5）颈椎受伤者需在颈两侧加垫固定。

2.临床处理

（1）复位：根据骨折的部位和类型，选用合适的方法予以复位。

（2）固定：已复位的骨折部位必须持续固定于良好位置，直至骨折愈合。常用的有外固定和内固定两种方法。

（3）发生严重并发症，如骨筋膜室综合征，应立即做切开减压术。

（4）进行康复治疗，促进骨骼功能恢复。

七、护理评估

1.术前评估

（1）健康史及相关因素：

①患者的年龄、职业特点和运动爱好等，有无酗酒，日常饮食结构；

②患者受伤的原因、部位和时间，受伤时的体位和环境，外力作用的方式、方向与性质，伤后患者功能障碍及伤情发展情况，急救处理经过等；

③既往健康状况有助于判断骨折的相关因素及愈合；

④近期有无服用激素类药物及药物过敏史等。

（2）身体状况：

①患者有无威胁生命的并发症，如有无头部、胸部、腹部及泌尿系统的损伤；

②患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，有无脉搏加快、脉弱、皮肤湿冷、呼吸浅快、血压下降、尿少、意识障碍等低血容量性休克的症状；

③患者有无出血、肿胀、触痛或被动伸指（趾）疼痛、畸形、内旋或外旋、肢体短缩等症状；伤肢的活动及关节活动范围，有无异常活动、骨擦音、活动障碍等；皮肤完整性，皮肤有无挫伤、瘀斑或皮下气肿等；开放性损伤的范围、程度和污染情况，破损处是否与骨折处相通；末梢感觉和循环情况；

④患者的影像学和实验室检查结果有助于判断病情和预后。

（3）患者和家属的心理状态、家庭经济情况及社会支持系统。

2.术后评估

（1）评估牵引术、石膏固定或小夹板固定是否维持于有效状态。

（2）有无出现并发症。

（3）患者是否按计划进行功能锻炼、功能恢复情况及有无活动障碍引起的并发症。

八、常见护理诊断/问题

（1）有周围神经血管功能障碍的危险  与骨和软组织创伤、石膏固定不当有关。

（2）疼痛  与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。

（3）有感染的危险  与组织损伤、开放性骨折、牵引或应用外固定架有关。

（4）潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成。

九、护理措施

1.促进神经循环功能的恢复

（1）根据医嘱输液、输血，及时处理出血，保持血压在正常范围。

（2）注意室温和躯体保暖，以改善微循环。

（3）取合适体位，促进静脉回流。

（4）观察患者的意识、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量和末梢循环。

2.减轻疼痛

（1）按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。

（2）用局部冷敷、抬高伤肢等方法减轻疼痛。

3.预防感染

（1）监测患者有无感染症状和体征。

（2）加强伤口护理。

（3）合理应用抗菌药物。

（4）无禁忌者可经常变更卧姿，预防压疮和坠积性肺炎的发生。

4.指导功能锻炼

（1）进行肌等长舒缩练习和关节活动。

（2）进行行走锻炼，行走时护士应提供安全保护。

（3）长时间卧床的患者需练习深呼吸，增加肺活量。

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