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脑梗死
脑梗死又称缺血性脑卒中，临床上最常见的是脑血栓和脑栓塞。
一、脑血栓
1.病因
（1）脑动脉粥样硬化是脑血栓形成的最常见原因。
（2）脑动脉炎。
（3）胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。
（4）颈动脉粥样硬化的斑块脱落而引起栓塞。
2.发病机制
在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况时，出现血压下降、血流缓慢，胆固醇易沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等血液中的有形成分黏附、聚集、沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢、部位及侧支循环能提供代偿的程度，而出现不同范围、不同程度的梗死。
3.临床表现
（1）本病好发于中老年人，多见于50岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。
（2）可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等，部分患者发病前曾有TIA史。
（3）多数患者在安静休息时发病，如在睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达到高峰，也可为症状进行性加重或波动。
（4）多数患者意识清楚，少数患者可有不同程度的意识障碍，持续时间较短。
4.临床分型
（1）根据梗死的部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。
（2）根据起病形式分为可逆性缺血性神经功能缺失、完全型、进展型、缓慢进展型。
5.实验室及其他检查
（1）血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能等血液检查。
（2）CT、MRI、TCD、放射性核素检查、DSA等影像学检查。
6.诊断要点
中老年患者，有高血压、高脂血症、糖尿病等病史，发病前有TIA史，在安静休息时发病为主，症状逐渐加重。发病时意识清醒，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，诊断一般不难，结合头部CT及MRI检查，可明确诊断。
7.治疗要点
（1）急性期治疗：
①早期溶栓：发病后6小时内采用溶栓治疗使血管再通，一般常用rt-PA、尿激酶、链激酶等溶栓药物；
②进行抗凝治疗，应用血管扩张剂调整血压，防治脑水肿；
③进行高压氧舱治疗，抗血小板聚集治疗；
④进行脑保护治疗；
⑤中医药治疗；
⑥外科治疗；
⑦血管内介入治疗。
（2）恢复期治疗：促进神经功能恢复。
8.护理评估
（1）病史：
①起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状；
②患者的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史；
③是否进行过正规、系统的治疗，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂、抗凝及抗血小板聚集药物，目前用药情况等；
④是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，有无烟酒嗜好，有无家族脑卒中病史；
⑤评估患者及照顾者对疾病的认识程度，家庭条件与经济状况，社区就医环境，患者的心理反应，家属对患者的关心程度和对疾病治疗的支持情况。
（2）身体评估：
①监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常；
②有无意识障碍及其类型；
③瞳孔大小及对光反射是否正常，视野有无缺损；注意有无眼球运动受限、眼球震颤及眼睑闭合不全；有无面部表情异常，有无口角歪斜和鼻唇沟变浅；有无听力下降或耳鸣；有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力；有无失语；颈动脉搏动是否减弱或消失，有无杂音；
④有无肢体活动障碍和感觉缺失；有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力、肌张力状态，有无肌萎缩或关节活动受限；皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损；括约肌功能有无障碍。
（3）实验室及其他检查：
①血糖、血脂、血液流变学和凝血功能检查是否正常；
②头部CT和MRI检查有无异常改变；
③有无脑局部的血流灌注异常；
④TCD检查有无大血管的闭塞及血管弹性改变。
9.常用护理诊断/问题及措施
（1）躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。
①向患者耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导患者遵医嘱正确用药；
②对患者进行生活护理、安全护理及康复护理；
③重视对患者精神情绪变化的监控，提高患者对抑郁、焦虑状态的认识，及时发现患者的心理问题，并进行针对性的心理治疗，以消除患者的思想顾虑，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。
（2）吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。
①观察患者能否自口进食，进食不同稠度食物时的吞咽情况，饮水时有无呛咳，有无营养障碍；
②鼓励能吞咽的患者进食高蛋白、高维生素的食物，选择软饭、半流或糊状的黏稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，少量多餐；
③给患者提供充足的进餐时间，以利充分咀嚼；如有食物滞留口内，鼓励患者用舌的运动将食物后送以利吞咽；进食后应保持坐立位30~60分钟，防止食物反流；
④对吞咽困难、不能进食的患者给予营养支持，遵医嘱胃管鼻饲，并做好留置胃管的护理；
⑤进食前应让患者注意休息，注意保持进餐环境的安静、舒适，告诉患者进餐时不要讲话，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机，停止护理活动等；水、茶等稀薄液体最容易导致误吸，吞咽困难的患者不能使用吸水管。
（3）语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
10.其他护理诊断/问题
（1）焦虑/抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关。
（2）有失用综合征的危险与意识障硬、偏瘫所致长期卧床有关。
11.健康指导
（1）指导患者和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。
（2）患者起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，平日外出时应有人陪伴，防止跌倒。
（3）遵医嘱正确服用降压降糖和降脂药物，定期门诊检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况；预防并发症和脑卒中复发。告知患者出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时，家属应及时协助就诊。
（4）气候变化时注意保暖，防止感冒。
（5）指导患者进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。
（6）嘱患者改变不良生活方式，适当运动（如慢跑、散步等，每天30分钟以上），合理休息和娱乐，多参加朋友聚会和一些有益的社会活动，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务等。
12.预后
脑血栓形成急性期病死率为5%-15%，存活者中约50%的患者可留有不同程度的后遗症。
二、脑栓塞
1.病因
根据栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性。心源性为最常见的原因，其中一半以上的患者有风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。
2.临床表现
（1）起病急骤，症状在数秒、数分内达到高峰。
（2）主要表现为相应脑动脉供血区的局灶性症状、体征。
（3）无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）。
（4）有原发病的症状、体征。
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