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脑出血
一、病因与发病机制
1.病因
（1）高血压并发细小动脉硬化：脑出血最常见的病因。
（2）颅内动脉瘤。
（3）脑动静脉畸形。
（4）脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞等。
2.发病机制
脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。
二、临床表现
一般有壳核出血、丘脑出血、脑干出血、小脑出血、脑叶岀血、脑室出血。
（1）呕吐：大约一半的脑出血患者发生呕吐。
（2）头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部，有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干岀血时。
（3）眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的脑疝患者，还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的岀血侧。
（4）运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
（5）意识障碍：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。
三、实验室及其他检查
1.血液检查
白细胞计数〉10×l09/L，重症脑出血急性期白细胞可增高为（15〜20）×109/L，血液尿素氮和血糖升高。
2.影像学检查
头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，对多灶性脑出血以及脑出血合并脑梗死诊断明确，可鉴别脑梗死和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑水肿和脑移位。
3.腰椎穿刺检查
脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。
四、诊断要点
CT等检查可明确诊断。50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征，应考虑本病。
五、治疗要点
（1）卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等。
（2）调控血压、控制脑水肿。
（3）应用止血药和抗凝血药。
（4）进行手术治疗。
（5）进行早期康复治疗。
六、护理、健康指导及预后
1.护理评估
（1）病史：
①起病的方式、速度及有无明显诱因，如起病前有无头晕、头痛、肢体麻木和口齿不利；是否在情绪激动、兴奋、活动过程、疲劳、用力排便等情况下发病；
②既往有无高血压、动脉粥样硬化、血液病和家族脑卒中病史；
③患者的性格特点、生活习惯与饮食结构；
④有无剧烈头痛、喷射性呕吐、打呵欠、嗜睡或烦躁不安等颅内压增高的表现；
⑤是否遵医嘱使用抗凝、降压等药物；
⑥患者及家属对脑血管病的病因、病程经过、防治知识及预后的了解程度，能否接受偏瘫失语需要照顾的现状；家庭成员组成、家庭环境及经济状况，家属对患者的关心支持程度等。
（2）身体评估：生命体征、瞳孔大小及对光反射有无异常；有无意识障碍及其程度；有无失语及其类型；有无肢体瘫痪及其分布、性质与程度；有无吞咽困难和饮水返呛；有无排便、排尿障碍；有无脱水征和营养失调；有无颈部抵抗和病理反射。
（3）实验室及其他检查：
①血液检查：有无白细胞计数和血糖的升高；
②影像学检查：头部CT检查是否存在高密度灶，MRI与DSA检查有无异常；
③脑脊液检查：脑脊液压力是否增高，是否为血性脑脊液。
2.常用护理诊断/问题及措施
（1）急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。
①严密观察患者病情变化，定时监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水、电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损；
②保持呼吸道通畅；
③急性期绝对卧床休息2〜4周，抬高床头15°〜30。，以减轻脑水肿；谵妄、躁动患者加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激；各项治疗护理操作应集中进行；
④给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，对于昏迷或有吞咽障碍者，发病第2〜3天应遵医嘱胃管鼻饲；
⑤做好患者的口腔护理、皮肤护理和大小便护理，保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。
（2）潜在并发症：脑疝。
①严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦岀现，应立即报告医生；备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物；
②保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速输氧；
③建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。
（3）潜在并发症：上消化道出血。
①观察患者有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征；
②安慰患者，消除其紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证患者休息；
③遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜，防止损伤胃黏膜；
④遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物。
3.其他护理诊断/问题
（1）生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。.
（2）有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。
4.健康指导
（1）指导患者和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。
（2）保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激。
（3）保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛。
（4）戒烟酒。
（5）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。
（6）控制高血压，遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。
5.预后
脑出血的预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作，中至大量的脑出血，发病后1个月内死亡率为30%〜35%。
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