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急性化脓性腹膜炎患者的护理
一、分类
（1）按发病机制分为原发性与继发性两类。
（2）按病因分为细菌性与非细菌性两类。
（3）按临床过程分为急性、亚急性和慢性三类。
（4）按累及范围分为弥漫性与局限性两类，各类型间可以相互转化。
二、病因
1.继发性腹膜炎
（1）以大肠杆菌最多见，其次为厌氧杆菌和链球菌等。
（2）胃、十二指肠溃疡、急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂是继发性腹膜炎最常见的原因。
（3）腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散。
（4）腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染等。
2.原发性腹膜炎
病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌，多见于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等。
三、病理生理
（1）腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激后迅速发生充血、水肿等反应，失去原有光泽继之产生大量浆液性渗出液，以稀释腹膜腔内的毒素。
（2）渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液变混浊成为脓液。
（3）以大肠杆菌为主的脓液多呈黄绿色，因常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪臭味。
四、临床表现
1.急性腹膜炎
（1）症状：
①腹痛：最主要的症状，一般呈持续性、剧烈腹痛，常难以忍受，深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，腹痛以原发病灶处最显著；
②恶心、呕吐：腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕吐，多较轻微，呕吐物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻，出现持续性呕吐，呕吐物伴黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪汁样；
③体温、脉搏：骤然发病，体温由正常逐渐升高、脉搏逐渐加快；如果原有炎性病变，体温继发腹膜炎后更加增高，年老体弱者体温可不升；多数患者的脉搏加速与体温成正比，脉搏快而体温反降，为病情恶化的征象；
④感染、中毒表现：相继出现寒战、高热、脉速、呼吸浅快及口干，随着病情进展，出现面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、血压下降、神志恍惚或不清等全身感染、中毒的表现，严重者可出现代谢性酸中毒及感染性休克。
（2）体征：
①急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿意改变体位，腹部拒按；
②腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。有腹膜刺激征这一腹膜炎标志性体征。
2.腹腔脓肿
（1）膈下脓肿：
①发热，初期为弛张热，脓肿形成后为持续高热或中等发热，39℃左右；
②脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦和厌食；
③可有肋缘下或剑突下持续性钝痛，深呼吸时疼痛加重；亦可有颈肩部牵涉痛；
④脓肿刺激膈肌可引起呃逆；
⑤感染波及胸膜时可出现胸腔积液、气促、咳嗽和胸痛等表现。
（2）盆腔脓肿：
①患者体温下降后又升高，脉速，出现典型的直肠或膀胱刺激症状，腹部体检常无阳性；
②直肠指检时直肠前窝饱满且有触痛，部分患者可被触及波动感。
五、辅助检查
1.实验室检查
血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例增高，可出现中毒性颗粒。病情危重或机体反应能力低下者，白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高。
2.影像学检查
（1）腹部X线检查：立、卧位平片见小肠普遍胀气并有多个小液平；胃肠穿孔时，立位平片多数可见膈下游离气体；膈下脓肿时，可见患侧肋膈角模糊或胸腔积液。
（2）B超检查：对膈下脓肿的诊断价值较大，可明确脓肿的位置及大小。
（3）CT检查：对腹腔内实质性内脏器官的病变有诊断价值。
3.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
根据抽出液性状、气味、浑浊度，涂片、细菌培养以及淀粉酶等测定有助于判断。
六、处理原则
1.非手术治疗
（1）禁食和胃肠减压。
（2）静脉输液，纠正水、电解质紊乱，补充热、氮量或提供营养支持。
（3）合理应用抗菌药。
（4）使用镇静、止痛和吸氧等进行对症处理。
（5）进行物理治疗。
2.手术治疗
（1）手术适应证：
①经非手术治疗6~8小时，一般不超过12小时，腹膜炎症状和体征无缓解或反而加重者；
②腹腔内原发病严重，如胃肠道、胆囊穿孔，绞窄性肠梗阻或腹腔内脏器官破裂等；
③腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或中毒症状，或合并休克；
④腹膜炎病因不明且无局限趋势者。
（2）手术处理：
①探查腹膜腔，明确病因，处理原发病灶；
②清理腹腔，充分引流；
③引流已形成的腹腔脓肿。
七、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹腔内脏器官疾病和手术史；近期有无腹部外伤史；儿童患者注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况；
②腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围及其伴随症状等，注意有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张及其部位、程度和范围；了解有无肠鸣音减弱或消失，有无移动性浊音；
③患者精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压的改变以及饮食和活动情况，有无感染性中毒反应，有无休克现象，如口干、血压下降或神志恍惚等；
④血常规、腹部X线、B超、CT检查及腹腔穿刺等辅助检查的结果；
⑤患者患病后的心理反应，有无焦虑、恐惧等表现，询问患者对本病的认识程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况；了解家属及亲友的态度、经济承受能力等。
（2）术后估：麻醉方式、手术类型，腹腔内炎症情况，原发病变类型，腹腔引流管放置的部位、引流液性状，切口愈合情况等。
2.常见护理诊断/问题
（1）腹痛、腹胀 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关。
（2）体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关。
（3）体液不足 与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关。
（4）潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染。
3.护理措施
（1）保证患者舒适：
①术前体位：无休克情况下，取半卧位，同时避免腹胀所致的膈肌抬高；休克患者取平卧位或将头、躯干和下肢均抬高20°，尽量减少搬动以减轻疼痛；
②术后体位：患者回病室后，给予平卧位，全麻清醒或硬膜外麻醉患者平卧6小时，待血压、脉搏平稳后改为半卧位；
③进行禁食、胃肠减压；
④止痛，但对诊断不明或需要进行观察者，慎用止痛药物，以免掩盖病情；
⑤减少和避免按压腹部，以减轻疼痛；休克患者，给予吸氧治疗。
（2）积极控制感染：根据细菌培养及药敏结果，合理选用广谱抗菌药；高热患者，给予物理或药物降温；加强支持治疗，提高机体防御和修复能力。
（3）维持体液平衡和生命体征平稳：遵医嘱静脉进行补液疗法；记录液体出入量，保持液体出入量平衡；积极治疗休克，必要时监测中心静脉压、血清电解质以及血气分析等指标。
（4）预防和护理并发症：
①密切观察患者生命体征的动态变化，观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿，如膈下或盆腔脓肿的表现，若发现异常，及时通知医生，配合治疗和处理；
②保证有效引流；
③观察切口敷料是否干燥，注意切口愈合情况，有渗血或渗液时应及时更换敷料，及早发现切口感染的征象；
④鼓励患者术后翻身、床上活动，视病情和患者体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。
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