24考研外科护理学知识点：肠瘘

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肠瘘

肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入空腔脏器、体腔或至体外。

一、病因和分类

表4-15-2-1肠瘘的病因与分类

二、病理生理

1.水、电解质及酸碱失衡

肠瘘发生时，消化液可经瘘管排至体外、其他器官或间隙，或因消化道短路，过早地进入低位消化道，致重吸收率大大降低和大量消化液丢失。

2.营养不良

肠瘘患者由于消化液的大量流失，影响消化道的消化吸收功能，加之其中所含的大量消化酶和蛋白质的丧失，以及炎症、创伤导致蛋白质的分解代谢增加，可引起负氮平衡以及多种维生素的缺乏，若未及时处理，终可因严重营养不良、耗竭而死亡。

3.消化液腐蚀及感染

由于排出的消化液中含有大量的消化酶，可消化腐蚀瘘管周围的组织、皮肤而引起局部糜烂、出血等继发感染。消化液若流入腹膜腔或其他器官内，还可引起弥漫性腹膜炎、腹腔内器官感染、腹腔脓肿等。

三、临床表现

1.腹膜炎期

多发生于腹部手术后3~5天。

（1）局部：

①症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐、乏力、大便次数增多或停止排便、排气；

②肠外瘘：体表可见瘘口，并见消化液、肠内容物及气体排岀，周围皮肤被腐蚀，出现红肿、糜烂、剧痛，甚至继发感染，破溃出血；

③高位肠瘘：漏岀液日排出量大，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激征明显，患者的全身反应严重；

④低位肠瘘：排出量小，刺激性弱，内含有粪渣，有臭气。

（2）全身：继发感染的患者体温升高，达38℃以上，患者出现严重的水、电解质及酸碱平衡失调等全身症状，严重脱水者可出现低容量性休克现象，表现为脸色苍白、皮肤湿冷和血压下降。

2.腹腔内脓肿期

多发生于瘘发生7〜10天。除了继续表现为发热外，可因脓肿所在部位而有不同的临床表现，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或里急后重等；部分患者的腹部可触及压痛性包块。若腹腔冲洗和引流通畅，患者的全身症状可逐渐减轻。

3.瘘管形成期

大多发生于肠瘘发生1〜2个月，感染已基本控制，营养状况逐渐恢复，全身症状减轻甚至消失，仅留有瘘口局部刺激症状或肠粘连表现。

4.瘘管闭合期

炎症反应消失、愈合，患者临床症状消失。

四、辅助检查

1.实验室检查

（1）血常规：血红蛋白值、红细胞比容下降；白细胞计数及中性粒细胞比例升高，严重感染时可出现中毒颗粒、核左移、血小板计数下降等。

（2）血生化检查：可有低钾、低钠等血清电解质紊乱的表现；血清白蛋白、转铁蛋白、血清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降。肝酶谱及胆红素值升高。

2.特殊检查

（1）口服染料或药用炭是最简便实用的检查手段。

（2）瘘管组织活检及病理学检查可明确是否存在结核、肿瘤等病变。

3.影像学检查

（1）B超及CT检查：有助于发现腹腔深部脓肿、积液及其与胃肠道的关系等。

（2）瘘管造影：适用于瘘管已形成者。

五、处理原则

1.腹膜炎期及腹腔内脓肿期

（1）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（2）合理应用抗菌药。

（3）有效冲洗和引流，抑制肠道分泌，回输引流的消化液。

（4）早期应禁食，予以完全胃肠外营养，待腹膜炎控制，肠蠕动恢复、瘘口流出量明显减少且肛门恢复排便时，即可逐渐改为肠内营养和经口饮食。

2.瘘管形成期

（1）视肠瘘位置和漏出量选择不同途径和方式的营养支持，包括胃肠外营养、肠内营养和经口饮食。

（2）常用外堵法与内堵法堵塞瘘管。

（3）手术治疗：肠段部分切除吻合术；肠瘘局部模型切除缝合术；小肠浆膜补片覆盖修补术等。

六、护理

1.护理评估

（1）术前评估：

①有无腹部外伤或手术史，了解外伤及手术情况；肠瘘发生的时间，有无腹痛、腹胀，外漏肠液的性质及排出量；治疗经过及其效果，有无糖尿病、高血压、动脉硬化、贫血、营养不良等影响机体愈合的并发症；

②腹部是否有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象；体表有无瘘管开口，肠瘘的类型、数目、腹壁上若有多个瘘口，其相互间的关系；

③漏出的肠液对瘘口周围皮肤的损伤程度，有无并发感染；

④是否出现寒战、高热、呼吸急促、脉速等全身中毒症状；全身营养状况，有无消瘦、乏力、贫血或浮肿表现；有无皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水征象及心律异常等电解质紊乱表现；

⑤患者的各项实验室检查结果，判断患者有无营养不良及电解质紊乱；影像学检查如B超、CT、瘘管造影等检查结果；

⑥患者在疾病过程中的心理状况，是否因担心疾病的预后而感到焦虑不安；有无因长期治疗、效果欠佳而对治疗失去信心；家庭的经济支持情况，家庭成员对患者所患疾病知识的了解程度，能否给予患者积极有效的心理支持。

（2）术后评估：患者有无发生堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻等并发症。

2.常见护理诊断/问题

（1）体液不足  与禁食、肠液大量外漏及胃肠减压有关。

（2）体温升高  与腹腔感染有关。

（3）营养失调：低于机体需要量  与禁食、肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗有关。

（4）皮肤完整性受损  与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关。

（5）潜在并发症：堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻等。

3.护理措施

（1）保持有效吸引，避免因食物引起神经及体液调节所致的肠液大量分泌，减少消化液的持续漏出。

（2）收集和回输引流的消化液的过程中应严格无菌技术操作，避免污染。

（3）严密监测患者的生命体征及症状、体征的变化；正确记录出入量；遵医嘱收集血液标本，分析血清电解质及血气分析结果等。

（4）取低半坐卧位，加强负压引流及灌洗护理。

（5）观察患者腹部疼痛、腹胀及腹膜刺激征有无缓解，遵医嘱应用有效抗菌药控制感染。

（6）重视营养支持，并根据医嘱提供肠外或肠内营养支持的相应护理。

（7）对瘘口周围皮肤加强观察，保持引流通畅，及时发现并吸净漏出的肠液，保持皮肤清洁、干燥。

（8）预防和护理并发症：

①堵片移位或松脱：对用堵片治疗的患者，须注意观察，预防堵片移位或松脱，若发现异常，应及时通知医生，予以调整或更换合适的堵片；

②肝、肾功能障碍：及时纠正水、电解质、酸碱失衡，有效控制感染、减少毒素吸收、改善组织灌注，慎用可致肝、肾功能损害的药物；注意观察患者对肝、肾有毒性作用的药物的反应，定期复查肝、肾功能，以便及早发现肝、肾功能损害或障碍；合理补充热量和氮量，尽早恢复经口饮食；

③胃肠道或瘘口出血：严密监测患者生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况，以及引流液的性状、颜色和量；若发现出血或引流液呈血性，应及时通知医生并协助处理，同时安慰患者；避免负压吸引力过大，损伤肠黏膜而导致岀血；根据引流情况及时调整负压吸引压力，保持引流通畅；明确出血且出血量较大，应根据医嘱应用止血药物并观察用药效果；

④腹腔感染及肠瘘：

术前：进行肠道准备，保持口腔卫生；

术后：禁食期间继续全胃肠外营养支持，并做好相应护理，此后逐步恢复肠内营养或经口饮食；加强引流护理；遵医嘱合理应用抗菌药并观察用药效果；经常巡视，询问患者有无伤口或腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等不适；观察腹部切口有无红肿、发热；腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征及生命体征的变化，以及早发现感染征象；

⑤粘连性肠梗阻：术后患者麻醉反应消失、生命体征平稳，可予半坐卧位；指导患者在术后早期进行床上活动，如多翻身、肢体伸屈运动；在病情许可的前提下，鼓励其尽早下床活动，以促进肠蠕动，避免术后发生肠粘连；监测患者有无腹痛，腹胀，恶心、呕吐，停止排便、排气等肠梗阻症状，若有变化，应及时汇报医生和协助处理，并做好手术治疗的准备。

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