24考研外科护理学知识点：阑尾炎患者的护理

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阑尾炎患者的护理

第一节  概述

一、病因

（1）阑尾管腔阻塞。

（2）细菌入侵。

（3）胃肠道疾病，饮食因素。

二、病理生理

1.急性单纯性阑尾炎

病变早期，炎症多限于黏膜和黏膜下层，外观呈轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下可见阑尾壁各层水肿及中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。

2.急性化脓性阑尾炎

急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物；腔内积脓，镜下可见阑尾壁各层有大量中性粒细胞聚集。阑尾周围的腹腔内有脓液渗出，形成局限性腹膜炎。

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾炎症进一步加剧，管腔严重阻塞，压力升高，管壁血运障碍，阑尾管壁坏死，呈暗紫色或黑色，严重者可发生穿孔，穿孔多发生在阑尾根部或近端。

4.阑尾周围脓肿

急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。

第二节  念性阑尾炎

一、常见症状和体征

1.常见症状

急性阑尾炎症状见表4-16-2-1。

表4-16-2-1急性阑尾炎症状

（1）转移性右下腹痛：疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（6〜8小时）后转移并固定于右下腹。

（2）胃肠道反应：阑尾炎早期，患者可出现厌食、恶心和呕吐，部分患者还可发生腹泻或便秘、腹胀等。

（3）全身表现：多数患者早期仅有乏力、低热表现。炎症加重时可出现全身中毒症状，如寒战、高热、脉速、烦躁不安或反应迟钝等。阑尾穿孔引起腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不全的表现，若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸。

2.体征

（1）右下腹压痛：急性阑尾炎的重要体征，压痛点通常位于麦氏点。

（2）腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。

（3）右下腹包块：部分阑尾炎形成阑尾包块和（或）脓肿的患者，右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。

（4）其他体征：

①结肠充气试验：引起右下腹疼痛者为阳性试验结果；

②腰大肌试验：引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方；

③闭孔内肌试验：引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位置靠近闭孔内肌；

④直肠指诊：盆位阑尾炎或阑尾炎症波及盆腔时可有直肠右前方触痛；若形成盆腔脓肿则可触及痛性肿块。

3.特殊类型急性阑尾炎

（1）新生儿急性阑尾炎：早期可有厌食、呕吐、腹泻及脱水等症状，无明显发热。患儿有无腹胀及右下腹压痛等体征。

（2）小儿急性阑尾炎：早期即出现高热、呕吐等症状，右下腹体征不明显，穿孔及其他并发症的发生率较高。

（3）老年人急性阑尾炎：临床表现轻、病理改变重，常合并心脑血管、呼吸系统疾病，糖尿病等。

（4）妊娠期急性阑尾炎：压痛点上移；腹肌紧张、压痛、反跳痛不明显；大网膜难以包裹阑尾，致腹膜炎不易局限而引起腹腔内扩散；炎症刺激子宫易致流产或早产，威胁母子安全。

（5）获得性免疫缺陷综合征、人类免疫缺陷病毒感染患者的急性阑尾炎：症状和体征不典型。

二、辅助检查

1.实验室检查

多数患者的血常规检查可见白细胞计数和中性粒细胞比例升高。

2.腹部X线检查

钡剂灌肠X线检查可见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后复查仍有钡剂残留。

3.B超检查

可显示阑尾肿大或脓肿。

三、处理原则

1.手术治疗

（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口I期缝合。

（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，若腹腔内有积液，可根据病情放置乳胶管引流。

（3）急性阑尾炎伴穿孔：切除阑尾后，清除腹腔脓液，并根据病情放置腹腔引流管。

（4）阑尾周围脓肿：

①脓肿尚未破溃时，按急性化脓性阑尾炎处理；

②若已形成阑尾周围脓肿，全身应用抗菌药治疗或同时联合局部外敷药物，以促进脓肿吸收消退；待肿块缩小局限、体温正常3个月后再手术切除阑尾；若脓肿无局限趋势，则应行脓肿切开引流手术，待3个月后再做Ⅱ期阑尾切除术，术后应用有效抗菌药。

（5）慢性阑尾炎：诊断明确后行阑尾切除术。

2.非手术治疗

适用于诊断不甚明确、症状较轻者。主要包括应用抗菌药控制感染、禁食、补液或中药治疗等。

四、护理

1.护理评估

（1）术前评估：

①患者的年龄，是否为新生儿、小儿或老年人；成年女性患者有无停经、月经过期、妊娠等；

②有无不洁饮食史，有无经常进食高脂肪、高糖、少纤维素的食物，发病前有无剧烈运动，腹痛与活动的关系，有无急性肠炎及肠道蛔虫症等，有无转移性右下腹痛；

③腹痛是胀痛、剧痛还是绞痛，是阵发性疼痛还是持续性或持续性疼痛阵发性加剧，有无放射痛等；有无消化性溃疡、慢性结肠炎和克罗恩病病史；有无类似疼痛发作史；有无药物过敏史及腹部手术史；

④腹部压痛的部位，麦氏点有无固定压痛；有无腹膜刺激征；有无其他阳性体征；直肠指检盆腔有无触痛和（或）触及肿块等；新生儿、小儿及老年患者有无局部症状和体征；妊娠中后期患者有无因子宫增大而致压痛点上移现象等；

⑤有无乏力、寒战、发热、恶心、呕吐等症状；有无便秘或排便次数增多、腹泻、里急后重等；有无合并心、肺、肝、肾功能不全及其他症状；新生儿及小儿患者有无脱水和（或）呼吸困难的表现；老年患者有无合并动脉硬化，心脑血管、呼吸系统疾病，糖尿病等；妊娠中后期急性阑尾炎患者有无流产或早产征兆，如腹痛或阴道流血等；

⑥血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高，腹部X线平片是否提示盲肠扩张，钡剂灌肠是否显示阑尾，B超检查是否提示阑尾肿大或脓肿形成；

⑦患者及家属对急性腹痛及阑尾炎的认知、心理承受程度及对手术的认知，妊娠期患者及其家属对胎儿风险的认知、心理承受能力及应对方式。

（2）术后评估：

①了解手术类型和术中情况，如阑尾有无化脓或穿孔，腹腔有无脓液及其清除情况；有无放置引流管及其种类和部位；小儿及老年患者术中生命体征及补液情况等；妊娠期患者术中胎心变化情况；

②手术切口缝合是否为I期，伤口是否有渗岀及渗液的性质；对放置引流管的患者，评估引流液的量、颜色和性质等。

2.护理措施

（1）根据疼痛的程度，釆取非药物或药物方法止痛。

（2）预防和护理并发症：

①腹腔脓肿：术后患者血压平稳后给予半坐卧位；妥善固定引流管，防止受压、扭曲、堵塞等，确保有效引流，防止因引流不畅而致积液或脓肿；遵医嘱应用足量、敏感的抗菌药，以控制感染、促进脓肿局限和吸收；术前应密切观察患者的腹部症状和体征变化，尤其加强对非手术治疗患者的观察和随访；术后密切观察患者的体温变化，若术后5~7天患者体温下降后又升高，且伴腹痛、腹胀、腹肌紧张或腹部包块等，应及时通知医生，妥善处理；

②切口感染：定期更换切口敷料，切口部位渗液较多时，应及时更换被渗液污染的敷料，保持切口敷料清洁和干燥；对化脓、坏疽或穿孔的阑尾炎患者，根据脓液或渗液的细菌培养和药物敏感试验结果应用敏感抗菌药；注意观察手术切口情况，若术后2〜3天，切口部位出现红月中、压痛、波动感，且伴体温升高，应考虑切口感染，一旦岀现切口感染，应配合医生做好穿刺抽出脓液，或拆除缝线放出脓液及放置引流管等，定期给伤口换药，及时更换被渗液浸湿的敷料，保持敷料清洁、干燥。

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