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大肠癌
一、病理生理和分型
1.大体分型
（1）肿块型：肿瘤向肠腔内突出，呈菜花状，较少向周围浸润，大的肿块表面易发生溃疡。此型肿瘤生长缓慢、转移较迟、恶性程度较低，预后较好。
（2）溃疡型：肿瘤为中央凹陷、边缘隆起的碟形或卵圆形，向肠壁深层浸润生长；病变早期即可发生溃疡，表面易糜烂、出血、感染甚至穿透肠壁；此型肿瘤分化程度低，转移出现早，是结直肠癌最常见的类型。
（3）浸润型：肿瘤沿肠壁各层呈环状浸润，一般不发生溃疡，此型肿瘤易引起肠腔狭窄，发生肠梗阻症状，转移较早，分化程度低，预后差。
2.组织学分型
（1）腺癌：最常见的组织学类型，癌细胞呈腺管或腺泡状排列。根据分化程度又可进一步分为高分化、中分化及低分化腺癌。
（2）黏液腺癌：预后较腺癌差。
（3）未分化癌：癌细胞成不规则片状或团块状浸润性生长，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。
（4）其他：如腺鳞癌、鳞状细胞癌，临床罕见。
3.恶性程度
Ⅰ级：高分化、恶性度低，癌细胞分化良好的占2/3以上。
Ⅱ级：中等分化、恶性度一般，分化良好的癌细胞占1/2〜2/3。
Ⅲ级：低分化、恶性度高，分化良好的癌细胞少于1/4。
IV级：未分化癌。
4.扩散和转移方式
（1）直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官。
（2）淋巴转移：大肠癌最常见的播散方式。
（3）血行转移：癌肿向深层浸润后，常侵入肠系膜血管。
（4）种植播散：结肠癌穿透肠壁后，脱落的癌细胞可种植于腹膜或其他器官表面。
5.临床分期
A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层。
A1：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；
A2：癌肿侵及肠壁浅肌层；
A3：癌肿侵及肠壁深肌层。
B期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，尚能整块切除，但未发生淋巴结转移。
C期：癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移。
C1：淋巴转移仅限于癌肿附近；
C2：淋巴转移到系膜及其根部淋巴结。
D期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。
二、临床表现
1.结肠癌
（1）大便：次数增多、粪便不成形或稀便，当病情发展，出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。血性、脓性或黏液性粪便，便血的颜色随癌肿部位而异，癌肿的位置越低，血液在体内存留的时间越短，血色越鲜红。
（2）腹痛：疼痛部位常不确切，程度多较轻，为持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感；当癌肿并发感染或肠梗阻时则腹痛加剧，甚至出现阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：可表现为固定压痛肿块，通常较硬，位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定活动度。
（4）肠梗阻：一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分患者可出现呕吐，呕吐物为粪汁样。
（5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现，部分结肠癌穿透肠壁后，出现严重的水、电解质、酸碱平衡失调和营养不良，疾病发展至晚期可出现恶病质。
2.直肠癌
（1）早期仅有少量便血或排便习惯改变。
（2）肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可岀现下腹部痛，有黏液血便。
（3）有肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状。
（4）转移症状：
①当侵犯前列腺、膀胱时可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；
②会阴部持续性剧痛、坠胀感；
③女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多；
④穿透阴道后壁，可导致直肠阴道瘘，可见粪质及血性分泌物从阴道排出；
⑤发生远处脏器转移时，可岀现相应脏器的临床症状。
三、辅助检查
1.直肠指检
诊断直肠癌的最直接和最主要的方法。
2.实验室检查
（1）大便隐血试验：高危人群的初筛方法及普查手段，持续阳性者应行进一步检查。
（2）血液检查：癌胚抗原（CEA）测定。
3.影像学检查
（1）X线钡剂灌肠或气锐双重对比造影检查：诊断结肠癌的重要检查手段。
（2）B超和CT检查。
4.内镜检查
诊断大肠癌最有效、可靠的方法。
四、处理原则
1.手术治疗
（1）结肠癌根治性手术：
①右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌；
②横结肠切除术适用于横结肠癌；
③左半结肠切除术适用于结肠脾曲、降结肠癌；
④乙状结肠切除术一般根据肿瘤的位置及乙状结肠的长短调整切除范围。
（2）直肠癌根治术：
①局部切除术适用于瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层的早期直肠癌；
②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于腹膜返折以下的直肠癌；
③经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）适用于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌；
④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）适用于全身情况差，无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的患者；
⑤后盆腔脏器清扫，全盆腔清扫。
（3）姑息性手术：适用于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌肿患者。
（4）结肠癌并发急性肠梗阻：在积极术前准备后行紧急手术，解除梗阻。
2.非手术治疗
放疗、化疗、中医治疗、局部介入治疗等方法。
五、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者年龄、性别、饮食习惯，有无烟酒、饮茶嗜好，是否合并高血压、糖尿病等；
②家族成员中有无多发性息肉病、家族性无息肉结直肠癌综合征、大肠癌或其他肿瘤患者；
③是否有过大肠腺瘤病史、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠血吸虫性肉芽肿等疾病史或手术史；
④排便习惯有无改变，是否出现腹泻、便秘、腹痛、腹胀等肠梗阻症状，有无粪便表面带血、黏液和脓液的情况，腹部有无扪及肿块，肿块的大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等；
⑤患者全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦或贫血等；
⑥癌胚抗原测定、粪便隐血试验、直肠指检、影像学、内镜检查和重要器官功能检查结果及肿瘤转移情况等；
⑦患者和家属对所患疾病的认知程度，有无出现过度焦虑、甚至恐惧等影响康复的心理反应，患者及其家属能否接受制订的治疗护理方案，对治疗及未来的生活是否充满信心，能否积极寻求社会及他人的帮助。
（2）术后评估：
①患者生命体征是否平稳，是否保持良好的营养状况，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等；
②有无发生出血、切口感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮肤糜烂等并发症。
2.常见护理诊断/问题
（1）焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活和工作有关。
（2）营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。
（3）自我形象紊乱 与人工结肠造口后排便方式改变有关。
（4）知识缺乏：缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识。
（5）潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。
3.护理措施
（1）关心体贴患者，及时解答患者提出的问题，尽量满足其提出的合理要求。
（2）指导患者及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。
（3）术前可通过图片、模型及实物等向患者解释造瘘的目的、部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法，以消除患者的恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。
（4）术前营养支持：
①摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食；
②根据医嘱给予少量多次输血、血清蛋白等，若患者出现明显脱水及急性肠梗阻，应及早纠正体内水、电解质及酸碱失衡，以提高其对手术的耐受性。
（5）术后营养支持：
①非造瘘患者：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补液及营养液，并准确记录24小时出入液量；48〜72小时肛门排气、拔除胃管后，可喂食少许温开水，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，可进流质饮食，如米粥、瘦肉汤等；术后1周改为少渣半流质饮食，2周左右可进少渣普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、高维生素的食品，如五制品、蛋和鱼类等；
②造瘘患者：进易消化的饮食，防止因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻；调整饮食结构，少食可产生刺激性气味或胀气的食物，以高热量、高蛋白、高维生素的少渣食物为主。
（6）与患者热情交谈，鼓励患者说出内心的真实感受，及时发现其否定、悲哀、失落的消极情绪反应，并针对患者的情况给予耐心解说。
（7）在进行换药、更换人工肛门袋等护理操作前，应予屏风适当遮盖，以维护患者的尊严尊重其隐私。
（8）术后应正确引导患者，使其树立信心，与患者及家属共同讨论进行造口自理时可能出现的问题及解决方法，并适时予以鼓励，帮助其逐步具备独立护理造口的能力。
（9）在进行造口护理时，鼓励患者家属在床边协助，以消除其厌恶情绪。当患者及家属熟练掌握造口自理技术后，应进一步引导患者进行自我认可，以逐渐恢复正常生活、参加适量的社交活动。指导患者注意掌握活动强度。
（10）正确使用人工肛门袋：
①根据患者情况及造口大小选择适宜的肛门袋，待清洁造口及周围皮肤并待其干燥后，除去肛门袋底盘外的粘纸，对准造口贴紧周围皮肤，将袋口的凹槽与底盘扣牢，袋囊朝下，尾端反折，并用外夹关闭，必要时用有弹性的腰带固定人工肛门袋；
②当肛门袋内充满1/3的排泄物时，须及时更换清洗；
③替换人工肛门袋。
（11）预防并护理并发症：
①预防切口感染：术前进行阴道冲洗；术后注意保护腹壁切口，保持腹腔引流管通畅，保持会阴部清洁；
②预防吻合口瘘：进行术前肠道准备，包括饮食、用药、肠道灌洗等；加强术后观察，积极改善患者的营养状况；术后7~10天忌灌肠，以避免刺激手术伤口，影响吻合口愈合；严密观察患者有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征，一旦发现相关症状和体征，应立即报告医生并协助处理；
③泌尿系统损伤及感染：术前置导尿管；术后导尿管的放置时间为1〜2周，注意保持尿道口清洁，每日冲洗膀胱1〜2次，并清洗会阴部；导尿期间应注意保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；观察尿液性质，若发现脓尿、血尿等应及时报告医生并协助处理；拔管前先试行夹管，每4〜6小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍；拔管后若有排尿困难，可进行热敷、诱导排尿、针灸、按摩等处理；
④结肠造口并发症：加强对造口的护理和观察，避免结肠造口狭窄，预防便秘；
⑤预防肠粘连：术后早期，鼓励患者在床上多翻身、活动四肢；2〜3天在病情许可的情况下，协助患者下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连，活动时应注意保护伤口，避免牵拉。
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