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原发性肝癌
一、病理生理
1.肝癌的大体类型结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型，以结节型多见。
2.组织学分型
为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型三类，最常见的是肝细胞型。
3.转移途径
先有肝内播散，然后再出现肝外转移，肝外转移多为血行转移，再次为淋巴道转移。
（1）血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。
（2）淋巴转移至肝门淋巴结为最多，其次为脐周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。
二、临床表现
1.症状
（1）肝区疼痛：为最常见和最主要的症状，约半数以上患者以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。
（2）消化道和全身症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，可有不明原因的持续性低热或不规则发热；早期患者消瘦、乏力不明显；晚期患者体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。
2.体征
肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块，晚期患者可出现黄疸和腹水。
3.癌旁综合征
低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症；如发生肺、骨、脑等肝外转移，还可呈现相应部位的临床症状。
三、辅助检查
1.实验室检查
（1）甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性。
AFP诊断标准为：对流电泳法阳性，或放射免疫法测定≥500μg/L且持续4周或AFP≥200μg/L且持续8周，并排除妊娠、活动性肝炎及生殖胚胎源性肿瘤，应考虑为肝细胞癌。
（2）血清酶学：血清碱性磷酸酶（ALK），γ谷氨酰转肽酶（Y-GT），5´-核苷酸磷酸二酯酶同工酶（AA）
（3）肝功能及乙肝抗体系统检查。
2.影像学检查
（1）B超检查：能发现直径为2〜3cm或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等。
（2）X线检查：腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。
（3）CT和MRI检查：显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，可检出直径1.0cm左右的小肝癌。
（4）放射性核素扫描。
（5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。
3.其他
（1）肝穿刺活组织检查：有确诊的意义。
（2）腹腔镜探查。
四、处理原则
1.手术治疗
（1）肝切除术适应证：
①全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；
②肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化；
③第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。
（2）肝切除术禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。
（3）手术探查不能切除肝癌的手术。
（4）根治性手术后复发肝癌的手术。
（5）肝移植。
2.非手术治疗
（1）局部治疗：一些小肝癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞。
（2）肝动脉栓塞化疗（TACE）：为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法。
（3）放射治疗。
（4）免疫治疗。
（5）中医中药治疗。
五、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者的年龄、性别、婚姻和职业，是否居住于肝癌高发区；
②有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等；家族中有无肝癌或其他肿瘤患者；
③疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，是否位于右上腹；是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系；是否在夜间或劳累时加重，有无牵涉痛；是否伴有消化道症状，如暧气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等；
④有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其他系统伴随疾病；有无用（服）药史、过敏史等；
⑤肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等，肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面是否光滑，有无肝浊音界上移；
⑥是否有黄疸、腹水等体征，有无消瘦及恶病质表现，有无肝性脑病、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染；
⑦患者甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度，B超检查、X线检查、CT和MRI检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹腔镜探查结果；
⑧患者对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度；患者对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力；家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力，对患者手术、化疗、放疗等的经济承受能力。
（2）术后评估：有无岀血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症发生。
2.常见护理诊断和问题
（1）预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。
（2）疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。
（3）营养失调：低于机体需要量 与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。
（4）潜在并发症：岀血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。
3.护理措施
（1）鼓励患者和家属说出有关对癌症诊断和预后的感觉，告知患者手术切除可使早期肝癌患者获得根治的机会。
（2）在患者悲痛时表示同情和理解，让家属了解发泄情绪的重要性，与家属共同讨论并计划照顾患者的措施，允许家属参与患者的照顾工作，鼓励家属与患者多做沟通交流。
（3）术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若患者有止痛泵则教会患者使用，并观察药物疗效及不良反应。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。
（4）对营养状况进行护理：
①术前：采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，选择患者喜爱的食物种类，安排舒适的就餐环境，少量多餐，还可给予营养支持、输血等；
②术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持，术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。
（5）预防和护理并发症：
①出血：
术前：改善凝血功能、加强腹部体征的观察，若患者突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医生，积极配合抢救；
术后：严密观察患者病情变化，手术后患者血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期活动；术后24小时内应卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血，对引流液进行观测；
②肝性脑病：
术前：术前3天进行肠道准备，给予链霉素或卡那霉素口服，以抑制肠道细菌，手术前晚清洁灌肠；
术后：注意观察患者有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，及时通知医生；吸氧；避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；给予富含支链氨基酸的制剂或溶液；肝性脑病者限制蛋白质摄入；便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出；
③膈下积液及脓肿：保持引流通畅，加强对患者病情的观察；对脓肿引流进行护理；加强支持治疗和抗菌药的应用护理。
（6）对肝功能不良伴腹水者，积极进行保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入液量，每天观察，记录体重及腹围变化。
（7）对介入治疗的护理：
①向患者解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助患者消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合；
②向患者解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项，注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证，穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等；
③预防出血：术后嘱患者取平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时，注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象；
④导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2〜3ml（25U/ml）冲洗导管；
⑤对栓塞后综合征进行护理；
⑥密切观察患者生命体征和腹部体征，若因胃、胆、肝、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医生并协助处理；
⑦拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。
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