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胰腺癌
一、病理生理
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌，组织类型以导管细胞腺癌多见，其次为黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌等。
胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润邻近脏器，如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。
二、临床表现
1.腹痛
腹痛是胰腺癌最常见的首发症状。早期出现持续且进行性加重的上腹部钝痛、胀痛，可放射至腰背部；晚期疼痛症状加剧，一般止痛药无法缓解。
2.黄疸
梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状和体征。黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、茶色尿，大便可呈陶土色。壶腹周围癌早期即可出现黄疸，呈波动性。
3.消瘦和乏力
短时期内可出现明显的消瘦和乏力，同时可伴有贫血、低蛋白血症等营养不良症状。
4.消化道症状
食欲不振、上腹饱胀、消化不良、便秘或腹泻，部分患者可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
三、辅助检查
1.实验室检查
（1）生化检查：胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高。少数患者空腹或餐后血糖升高。
（2）血、尿淀粉酶：可有一过性升高，尿胆红素阳性。
（3）血清学标记物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖类抗原（19-9，CA19-9）等血清学标记物水平可升高，其中CA19-9是最常用的辅助诊断和随访项目。
2.影像学检查
（1）X线：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部黏膜皱襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等；低张十二指肠造影或气钡双重造影可提高确诊率。
（2）B超：可以发现2cm以上的胰腺及壶腹部肿块、胆囊增大、胆管扩张。可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。
（3）CT：清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系。
（4）ERCP：造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张，并能进行活检。
（5）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可显示胆道的变化，了解胆总管下段的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。
（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对判断根治性手术的可行性有一定意义。
3.细胞学检查
收集胰液查找癌细胞，或在B超或CT指引下，经皮细针穿刺胰腺病变组织，涂片行细胞学检查。
四、处理原则
1.根治性手术
（1）Whippie胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。
（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）。
（3）左半胰切除术：对胰体尾部癌，原则上作胰体尾部及脾切除。
2.姑息性手术
对不能手术切除或不能耐受手术的患者，可行内引流术。
3.辅助治疗
在术前作区域性介入治疗、放疗、免疫疗法、中医药治疗等。
五、护理
1.评估
（1）术前评估：
①患者的饮食习惯，是否长期高蛋白、高脂肪饮食；是否长期接触污染环境和有毒物质；有无吸烟史，吸烟持续的时间及数量；是否长期大量饮酒；
②患者腹痛的性质、部位、程度、持续时间，有无放射痛，加重或缓解的因素，药物止痛效果如何；有无恶心、呕吐和腹胀；有无其他疾病，如糖尿病、慢性胰腺炎；家族中有无胰腺肿瘤或其他肿瘤患者；
③腹部有无压痛，是否触及肿块，以及肿块的部位、大小、活动程度；是否触及肿大的肝；有无移动性浊音；
④食欲、体重减轻情况；有无消化不良的表现；大便次数、色和性状；有无黄疸，黄疸出现的时间、程度，是否伴有皮肤瘙痒；有无头晕、出冷汗、面色苍白、乏力、饥饿、头晕等低血糖症状；
⑤患者及家属对疾病的认识，对胰腺肿瘤的诊断、治疗及预后有无信心，是否有不良情绪反应，家庭经济承受能力，是否了解有关术前及术后护理配合的相关知识。
（2）术后评估：
①麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量、补液量及安置的引流管；
②术后患者的生命体征，伤口渗血、渗液情况，引流管是否通畅，引流液颜色、性质、量，患者的疼痛程度及睡眠情况，有无出血、感染、瘘、血糖异常等并发症发生；
③患者对疾病和术后各种不适的心理反应，患者及家属对术后康复过程及岀院健康教育知识的掌握程度。
2.常见护理诊断/问题
（1）焦虑 与对癌症的诊断、治疗过程及预后的忧虑有关。
（2）疼痛 与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。
（3）营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。
（4）潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常。
3.护理措施
（1）心理护理：对患者予以理解，多与患者沟通，了解患者的真实感受，满足患者的精神需要。同时根据患者掌握疾病知识的程度，有针对性地介绍与疾病和手术相关的知识，使患者能配合治疗与护理，促进疾病的康复。
（2）对疼痛剧烈的胰腺癌患者，及时给予有效的镇痛，观察镇痛药的效果。
（3）营养状况较差的胰腺癌患者，术前需要进行营养支持。一般给以高蛋白、高热量、低脂和高维生素的饮食。术后禁食、胃肠减压期间，静脉补充营养。对于肠蠕动恢复并拔除胃管的患者，可给予少量流质食物，再逐渐过渡至正常饮食。
（4）观察和护理术后并发症：
①术后出血：术后密切观察患者生命体征、伤口渗血及引流液性状，准确记录出入液量；有出血倾向者，根据医嘱补充维生素K和C，防止出血；
②防治感染：术前3天口服抗菌药以抑制肠道细菌，预防术后感染；术前2天给予流质饮食；术前1晚清洁灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生；术后合理使用抗菌药控制感染；及时更换伤口敷料，注意无菌操作；
③胰瘘：持续负压引流+保持引流装置有效；
④胆瘘：保持T形管引流通畅，做好观察和记录；予以腹腔引流，加强支持治疗；同时做好手术处理的准备；
⑤控制血糖：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，应按医嘱调节胰岛素用量，控制血糖在适当水平；若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。
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