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血栓闭塞性脉管炎
一、病理生理
病变主要累及四肢的中、小动脉和静脉，常起始于动脉，后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性，两段之间血管比较正常。
早期为血管全层非化脓性炎症、血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成；
后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经组织，闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变甚至坏死。
二、临床表现
起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。根据肢体缺血程度和表现，结合Fontaine分类法，临床分为四期：
I期：无明显临床症状，或只有患肢麻木、发凉、针刺等异常感觉，患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱。此期患肢动脉已有局限性狭窄病变。
II期：患肢活动后出现间歇性跛行为突出症状。患肢皮肤温度降低，色泽更为苍白，同时出现皮肤干燥、趾（指）甲增厚变形、小腿肌萎缩、足背或胫后动脉搏动消失。动脉狭窄的范围与程度均超过I期，患肢依靠侧支循环维持血供。
Ⅲ期：缺血性静息痛为主要症状。在II期症状加重的基础上，伴有趾（指）腹色泽暗红、肢体远侧浮肿，患肢出现持续性剧烈疼痛，夜间更甚，迫使患者日夜屈膝抚足，不能入睡。动脉广泛、严重狭窄，仅靠侧支循环无法代偿肢体静息时的血供，组织濒临坏死。
IV期：趾（指）端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。临床症状继续加重，疼痛剧烈。若继发感染，则干性坏疽转为湿性坏疽，患者可有高热、烦躁等全身中毒症状，病程长者伴消瘦、贫血。此期，侧支循环供血已不能维持组织的存活。
三、辅助检查
1.特殊检查
（1）测定跛行距离和跛行时间。
（2）皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低、侧肢体动脉血流减少。
（3）患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及，常提示血流减少。
（4）肢体抬高试验：患者平卧，患肢抬高70°~80°，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。再让患者下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。
2.影像学检查
（1）肢体血流图：有助于了解肢体血流通畅情况。血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动脉严重狭窄。
（2）超声多普勒检查：可显示动脉的形态、直径、流速、血流波形等。
①血流的波形幅度降低或呈直线状态，表示动脉血流减少或动脉闭塞；
②做节段动脉压测定，了解病变部位和缺血的程度；
③踝肱指数，即踝压（踝部胫前或胫后动脉收缩压）与同侧肱动脉压之比，正常值＞1.0。若比值为0.5〜1，为缺血性疾病；＜0.5，为严重缺血。
（3）动脉造影：可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型征象。
四、处理原则
1.非手术治疗
（1）一般处理：严格戒烟、防止受潮和外伤，肢体保暖但不做热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛和镇静剂。早期患者患肢进行适度锻炼，可促使侧支循环建立。
（2）药物治疗：适用于早、中期患者。扩张血管和抑制血小板聚集；预防或控制感染；应用中医中药。
（3）高压氧疗法。
（4）对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可给予湿敷和换药。
2.手术治疗
（1）动脉重建术：
①旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者；
②血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞者。
（2）分期动、静脉转流术：适用于动脉广泛闭塞且无流出通道者。
（3）大网膜移植术：适用于动脉广泛闭塞者。
（4）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧狭窄的患者。
（5）截肢术：肢体远端坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症者，需做截肢（趾、指）术。
五、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者的年龄、性别和职业；
②患肢疼痛的性质，疼痛的程度、持续时间；与行走的关系，是间歇性跛行，还是静息痛；跛行距离和跛行时间；是否伴有麻木、发凉、针刺等异常感觉；
③有无吸烟史，有无感染和外伤史；
④患肢皮肤温度、色泽、动脉搏动情况，测量和评估跛行的距离和跛行时间；
⑤患肢有无肌萎缩、坏疽、溃疡和感染；
⑥动脉闭塞的部位、范围、性质、程度以及侧支循环建立情况；
⑦患者因患肢反复出现持续剧烈的疼痛、肢端坏死及感染所产生的痛苦、焦虑、悲观的心态和程度；家庭成员能否给予患者足够的支持。
（2）术后评估：
①麻醉方式、手术方式和手术范围；
②患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和动脉搏动的变化；
③有无切口渗血和渗液情况。
2.常见护理诊断/问题
（1）疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关。
（2）焦虑 与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗失去信心有关。
（3）组织完整性受损 与肢端坏疽、脱落有关。
（4）活动无耐力 与患肢远端供血不足有关。
（5）潜在并发症：术后切口出血和栓塞。
3.护理措施
（1）控制并有效缓解疼痛：绝对戒烟；进行肢体保暖；有效镇痛。
（2）以极大的同情心关心、体贴患者，给患者以心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
（3）预防或控制感染：
①保持足部清洁、干燥，预防组织损伤；
②保持溃疡部位的清洁，避免受压及刺激；定期给创面换药，并遵医嘱应用抗菌药；
③密切观察患者体温和切口情况，若发现伤口红肿、渗出和体温升高，应及早处理，并遵医嘱合理使用抗菌药。
（4）进行运动：步行时以出现疼痛时的行走时间和行走距离作为活动量的指标，以不出现疼痛为度；指导患者进行Buerger运动。
（5）预防和护理并发症：
①根据不同的手术选择合适的体位；
②对术后血压、脉率、切口、穿刺点渗血或血肿情况、肢体远端血运情况进行严密观察。
（6）血管造影术：术后鼓励患者多喝水，以促进造影剂的排泄，必要时可给予补液，记录24小时的尿量。
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