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深静脉血栓形成
一、病因
静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素，其中血液高凝状态是最重要的因素。静脉损伤时，可因内膜下层及胶原裸露而启动内源性凝血系统，形成血栓；血流缓慢主要见于长期卧床、手术以及肢体制动的患者；血液高凝状态主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等情况。
二、病理生理
头部为白血栓，颈部为混合性血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延，随后可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化，最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。
三、临床表现
1.上肢深静脉血栓
（1）腋静脉血栓：前臂和手部肿胀、胀痛，手指活动受限。
（2）腋一锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。
2.上、下腔静脉血栓形成
（1）上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、眼球结膜充血水肿，颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张，常伴有头痛、头胀及其他神经系统和原发疾病的症状。
（2）下腔静脉血栓：表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。
3.下肢深静脉血栓
（1）中央型：起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。
（2）周围型：
①股静脉血栓形成大腿肿痛，而下肢肿胀不严重；
②小腿深静脉血栓突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛（Homans征阳性）。
（3）混合型：
①全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可使疼痛加重；
②肢体极度肿胀而压迫下肢动脉出现动脉痉挛，从而导致下肢血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）；
③若处理不及时，可发生静脉性坏疽。
四、辅助检查
1.超声多普勒
通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻塞，但对小静脉的血栓敏感性不咼。
2.静脉造影
直接显示下肢静脉的形态，有无血栓存在，血栓的形态、位置、范围和侧支循环。
3.放射性核素检查
五、处理原则
1.非手术治疗
（1）卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂减轻肢体肿胀，待全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。
（2）溶栓疗法适用于病程不超过72小时者。
（3）抗凝疗法适用于范围较小的血栓。
（4）祛聚疗法。
2.手术治疗
常用于下肢深静脉，尤其是髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。
六、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者的年龄、性别、婚姻和职业；
②是否有外伤、手术、分娩、感染等病史，是否妊娠；有无肿瘤或出血性疾病；是否长期服用避孕药、输液、卧床及肢体固定等；
③患肢疼痛发生的时间、部位，有无肿胀，患肢感觉情况；患肢肿胀和浅静脉扩张的程度，远端动脉搏动情况，皮肤温度、色泽变化和感觉等；
④监测动脉搏动和皮肤温度时应注意患侧与健侧对称部位的对比；
⑤患者是否伴有头痛、头胀等其他症状；溶栓及抗凝治疗期间有无出血倾向；
⑥通过超声多普勒检查、静脉造影或放射性核素检查，了解深静脉血栓形成的部位、范围和形态等；尿和粪便常规检查有无发现血尿或粪便隐血阳性等。
（2）术后评估：
①患肢远端皮肤温度、色泽、肿胀、感觉以及动脉搏动；
②伤口有无渗血、红肿，有无出血倾向。
2.常见护理诊断/问题
（1）疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关。
（2）自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关。
（3）潜在并发症：出血、栓塞。
3.护理措施
（1）缓解疼痛：
①密切观察患者患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动，皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径；
②抬高患肢，分散患者注意力；
③疼痛剧烈或术后切口疼痛的患者，遵医嘱给予有效止痛措施。
（2）满足卧床患者的生活需求。
（3）注意进食低脂、富含纤维素的食物，保持大便通畅。
（4）术后抬高患肢30°，鼓励患者尽早活动，以免再次形成血栓。恢复期患者可逐渐增加活动量。
（5）预防和护理并发症：
①预防出血：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况；若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予鱼精蛋白作为拮抗剂，或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血；
②预防栓塞：急性期患者应绝对卧床休息10〜14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，若患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱患者平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生，配合抢救。
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