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颅内压增高患者的护理
一、病因
1.颅腔内容物体积或量增加
（1）脑体积增加：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。
（2）脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水。
（3）脑血流量增加：高碳酸血症时，血液中的二氧化碳分压增高、脑血管扩张致脑血流量增多。
2.颅内空间或颅腔容积缩小
（1）先天性因素：狭颅症、颅底凹陷症等先天性畸形使颅腔容积变小。
（2）后天性因素：颅内占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等，或大片凹陷性骨折，使颅内空间相对变小。
二、病理生理
1.颅内压的形成及其调节
（1）颅内压（ICP）：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成年人正常颅内压为0.69〜1.96kPa（70~200mmH2O），儿童正常颅内压为0.49-0.98kPa（50-100mmH2O）。
（2）颅内压的调节：正常颅内压可随血压和呼吸的波动有细微的起伏，颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减实现。
①当颅内压增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下隙并被吸收，与此同时，脑脊液分泌减少而吸收增加，从而使颅内脑脊液量减少以保持颅内压的平衡；
②当颅内压降低时，脑脊液的分泌增加、吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持颅内压不变。
2.颅内压增高的后果
（1）脑血流量减少：正常成年人每分钟约有1200ml血液进入颅内，并能自行调节。
脑灌注压=平均动脉压-颅内压
正常的脑灌注压为9.3~12.1kPa（70~90mmHg），脑血管阻力为0.16〜0.33kPa（1.2-2.5mmHg）颅内压增高时，可使脑灌注压下降，机体通过脑血管扩张及脑血管阻力减小，维持脑血流量稳定。
（2）脑疝：脑疝是颅内压增高的危象和引起此类患者死亡的主要原因。
三、临床表现
1.头痛
最常见的症状，以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，为持续性头痛，并有阵发性加剧。头痛的部位和特性与颅内原发病变的部位和性质有一定关系。程度可随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。
2.呕吐
多呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，易发生于饭后，可伴恶心。
3.视神经盘水肿
颅内压增高的客观征象。视盘充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张、迂曲、搏动消失，动、静脉比例失调，静脉管径增粗，严重时乳头周围可见火焰状出血。长期、慢性颅内压增高可引起视神经萎缩而导致失明。
4.意识障碍及生命体征变化
慢性颅内压增高的患者往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高者常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。患者可伴有典型的生命体征变化，岀现Cushing综合征。严重患者可因呼吸循环衰竭而死亡。
5.其他症状和体征
颅内压增高还可出现复视（展神经麻痹）、头晕、猝倒等。
四、辅助检查
1.头颅X线摄片
慢性颅内压增高患者，可见脑回压迹增多、加深，蛛网膜颗粒压迹增大、加深，蝶鞍扩大，颅骨的局部破坏或增生等；小儿可见颅缝分离。
2.CT及MRI
判断引起颅内压增高的原因。可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，通常能显示病变的位置、大小和形态。
3.脑血管造影或数字减影血管造影
主要用于疑有脑血管畸形等疾病者。
4.腰椎穿刺
可以测定颅内压力，同时取脑脊液做检查。有明显颅内压增高症状和体征的患者忌做腰椎穿刺。
五、处理原则
1.非手术治疗
（1）进行脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂。
（2）应用激素治疗。
（3）应用抗生素抗感染。
（4）过度换气。
（5）进行冬眠低温治疗。
2.手术治疗
对于颅内占位性病变，争取手术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术，将脑室内的液体通过特殊导管引入蛛网膜下隙、腹腔或心房。
六、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者的年龄；
②了解患者有无脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压、脑动脉硬化病史，是否合并其他系统疾病，初步判断颅内压增高的原因；
③有无呼吸道梗阻、便秘、剧烈咳嗽、癫痫等。
（2）身体状况：
①局部：头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化，有无诱因及加重因素，了解头痛是否影响患者休息和睡眠；患者有无因肢体功能障碍而影响自理能力；
②全身：呕吐的程度，是否影响患者进食而导致水、电解质紊乱及营养不良；患者有无视力障碍、意识障碍等；
③血电解质检查有无提示水、电解质紊乱；CT或MRI检查是否证实存在颅内出血或占位性病变等，注意颅内病变的部位；
④了解患者及家属对疾病的认知和适应程度。
（3）术后评估：
①了解手术类型，注意患者生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况；
②观察伤口和引流情况，判断有无并发症发生。
2.常见护理诊断/问题
（1）脑组织灌注异常 与颅内压增高有关。
（2）（有）体液不足（的危险） 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关。
（3）疼痛与颅内压增高有关。
（4）潜在并发症：脑疝。
3.护理措施
（1）降低颅内压：
①抬高床头15°〜30°；给氧；适当限制入液量；维持正常体温和防治感染；
②劝慰患者安心休养、避免情绪激动；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽和便秘；及时控制癫痫发作；适当加以保护以防外伤及意外；
③观察使用药物后的疗效，注意有无不良反应；
④对辅助过度换气、冬眠低温治疗进行有效的护理，严密观察疗效、有无并发症；
⑤脑室引流的护理：
引流管的位置：待患者回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面10〜15cm，以维持正常的颅内压。需要搬动患者时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行性感染。
引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，每日引流量以不超过500ml为宜；注意补液，以避免水、电解质失衡。
保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，适当限制患者头部活动范围，活动及翻身时避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随患者呼吸、脉搏等上下波动则表明引流管通畅。
观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1〜2日脑脊液可略呈血性，之后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液或血色逐渐加深，常提示脑室内出血，一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，患者可有颅内感染的全身及局部表现。
严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶（袋）时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时做脑脊液常规检查或细菌培养。
拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3〜4日。拔管前1天应试行抬高引流瓶（袋）或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有无颅内压再次升高的表现。若患者出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管，并告知医生。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医生妥为处理，以免引起颅内感染。
脑脊液分流术后的护理：严密观察患者病情，判断分流术效果，警惕有无分流管阻塞和感染等并发症。观察有无脑脊液外漏，一旦发现，应及时通知医生并协助处理。
（2）维持正常的体液容量：
①及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质；
②遵医嘱适当补充钠、钾，以免出现电解质紊乱；
③记录24小时出入液量，注意患者有无脱水症状以及血电解质水平。
（3）有效缓解疼痛：
①做好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力；
②遵医嘱应用镇痛剂，禁用吗啡、哌替啶；
③避免加重头痛的因素。
（4）观察病情：严密观察患者病情变化，包括意识状态、呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压、瞳孔、颅内压监护，颅内压监护过程需严格无菌操作，预防感染。监护时间不宜过长，通常不超过1周。
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