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气胸
一、病因和分类
1.闭合性气胸多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。
2.开放性气胸
多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由出入胸膜腔。
3.张力性气胸
较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。
二、病理生理
1.闭合性气胸
空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。
2.开放性气胸
患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔内压力不平衡，患侧显著高于健侧时可致纵隔向健侧移位，致使健侧肺受压、扩张受限。
3.张力性气胸
胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸腔内高压使患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，并挤压健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环障碍。
三、临床表现
1.闭合性气胸
（1）胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。
（2）气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。
2.开放性气胸
（1）气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。
（2）患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音，胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失，心脏向健侧移位。
3.张力性气胸
（1）严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。
（2）气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
四、辅助检查
1.影像学检查
（1）闭合性气胸：不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴少量胸腔积液。
（2）开放性气胸：患侧肺萎陷、胸腔大量积气，气管和心脏等纵隔内器官向健侧明显移位。
（3）张力性气胸：胸腔严重积气、肺完全萎陷，气管和心脏向健侧偏移。
2.诊断性穿刺
胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体减轻胸膜腔内压，缓解症状。
五、处理原则
1.胸膜腔闭式引流
（1）适应证：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。
（2）置管和置管位置：通常在手术室置管，紧急情况下在急诊科或患者床旁进行。
2.不同类型气胸的处理
（1）闭合性气胸：
①小量气胸：积气一般可在1〜2周自行吸收，无须处理；
②中量或大量气胸：可先行胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺尽早膨胀；
③应用抗菌药防治感染。
（2）开放性气胸：
①紧急封闭伤口；
②行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难；
③清创、缝合胸壁伤口，并做胸膜腔闭式引流；
④对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者，经手术止血、修复损伤或清除异物；
⑤预防和处理并发症，一般采取吸氧，补充血容量，纠正休克，应用抗菌药预防感染。
（3）张力性气胸：
①迅速排气减压；
②胸膜腔闭式引流；
③开胸探查；
④应用抗菌药防治感染。
六、护理
1.护理评估
（1）术前评估：
①患者年龄、性别、婚姻、职业、经济状况、社会、文化背景等；
②受伤时间和经过、暴力大小、受伤部位，有无昏迷、恶心、呕吐等；接受过何种处理；有无胸部手术史、服药史和过敏史等；
③受伤部位及性质，有无肋骨骨折；是否有开放性伤口，伤口是否肿胀，有无活动性出血；有无反常呼吸运动，气管位置有无偏移；有无颈静脉怒张或皮下气肿；有无肢体活动障碍；
④患者生命体征是否平稳，是否有呼吸困难或发绀，何种呼吸型态，有无休克或意识障碍，是否有咳嗽、咳痰，痰量和性质，有无咯血、咯血次数和量等；
⑤根据胸部X线等检查结果，评估气胸的程度、性质以及有无胸内器官损伤等；
⑥患者有无恐惧或焦虑，程度如何，患者及家属对损伤的治疗及预后的认知、心理承受程度及期望。
（2）术后评估：
①了解手术、麻醉方式和效果，术中岀血、补液、输血情况和术后诊断；
②患者生命体征是否平稳，麻醉是否清醒，末梢循环和呼吸状态，有无胸闷、呼吸浅快和发绀；
③患者有无紧张，能否配合进行术后早期活动和康复锻炼，对出院后的继续治疗是否清楚。
2.常见护理诊断/问题
（1）气体交换受损 与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。
（2）疼痛 与组织损伤有关。
（3）潜在并发症：肺或胸腔感染。
3.护理措施
（1）维持有效气体交换：
①胸部损伤患者若出现危及生命的征象时，护士应协同医生施以急救；
②维持呼吸功能：
对开放性气胸者，立即用敷料（最好是凡士林纱布）封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进入胸腔；
闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流；及时给予气促、呼吸困难和发绀患者吸氧；病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸；密切观察呼吸机的工作状态和各项参数，根据病情及时调整参数；
③密切观察、记录生命体征，观察患者有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度等；气管移位或皮下气肿有无改善。
（2）减轻疼痛与不适：
①当患者咳嗽咳痰时，协助或指导患者及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛；
②遵医嘱给予镇痛剂。
（3）预防肺部和胸腔感染：
①密切监测患者体温；
②及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流通畅；及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥；
③帮助患者翻身、坐起、拍背、咳嗽，指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症；
④遵医嘱合理使用抗菌药；
⑤对于做气管插管或气管切开、人工呼吸机辅助呼吸的患者做好呼吸道护理，包括清洁、湿化和保持通畅，以维持有效气体交换。
（4）做好胸膜腔闭式引流的护理：
①保持管道密闭；
②严格无菌技术操作，防止逆行感染；
③保持引流通畅体位，定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压，鼓励患者咳嗽和深呼吸，以便使胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张；
④密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志；
⑤观察并准确记录引流液的颜色、性质和量；
⑥协助医生拔管，拔管后24小时内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等症状，若发现异常及时通知医生处理。
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